间歇性经口置管管饲法对脑梗死患者吞咽障碍康复的效果观察

陈明玉 罗俏娟 谢志琼 谢小练 广东省阳江市人民医院 529500

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血管突然破裂或阻塞导致缺血、缺氧，从而造成局限性脑组织缺血性坏死或软化。因其高致残率、复发率及致死率，现已成为威胁我国人民生命健康的第一大疾病[1]。吞咽障碍是指吞咽液体或固体食物时缓慢、困难，下咽时有梗阻感。吞咽障碍是脑梗死患者最多见的并发症之一，易诱发营养不良，严重影响患者生活质量。调查显示近30%～70%的脑梗死患者会发生不同程度的吞咽障碍[2]。目前，国内临床上多采用留置胃管鼻饲法对吞咽障碍患者进行营养供给，但上述方法易导致吸入性肺炎、胃肠道反应、代谢异常等并发症[3]。间歇性经口置管管饲法即只在进食时经口腔插入胃管，待注入流质饮食或药物后随即拔管的营养供给法，既是进食代偿手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法。本文通过横向比对间歇性经口置管管饲法与鼻饲留置胃管法对脑梗死患者吞咽功能以及生活质量的影响，取得了较好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年2—7月在我院接受治疗的30名脑梗死吞咽障碍患者作为观察对象，其中男20例，女10例，平均年龄(55.27±3.31)岁，平均病程(2.21±1.53)个月，洼田饮水试验：3级 12例，4级8例，5级10例。纳入标准:(1) 符合缺血性脑卒中相关诊断标准[4]，并经CT或MR确诊；(2)神志清醒，生命体征平稳，无痴呆、精神类疾病，无口腔及咽喉部位病变；(3)智力正常，可与医护人员正常交流，配合治疗且同意加入本项观察；(4)吞咽困难程度由洼田饮水实验评价分级≥3级者。排除标准:(1)非缺血性脑梗死诱发的吞咽障碍；(2)并发口腔或咽喉部位病变者；(3)并发炎症、呼吸道疾病或咽喉、食管、胃疾病者；(4)有确切胃出血倾向者；(5)有意识障碍和认知障碍、有精神疾患患者；(6)经解释后不愿参加本观察者。将其随机均分为对照组和观察组，每组15例。两组年龄、性别、病程、疾病严重程度等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均接受相同的药物干预，采取运动疗法改善不良生活习惯，同时针对吞咽困难做康复练习。基于上述疗法，对照组使用鼻饲留置胃管法以实现营养供给，由护理人员将胃管经鼻腔插入胃内并持续留置，将流质食物或药物、水等经胃管注入，每次进食量200～400ml,注入速度切忌过快，每次进餐后用经消毒的温水清洗鼻胃管并固定好，保持身体位置不变至少20～30min。观察组使用间歇性经口置管管饲法提供营养供给，具体措施如下:(1) 操作人员需要清楚患者心理状态及耐受程度，并向其讲解插管的方法及目的，告知如何配合，以博得患者的理解及信任。(2)操作前需摘除义齿，协助患者坐下或半坐着，不能坐起来的患者可将床头摇高45°以上，略微抬起下巴，以方便插管。(3)胃管前端15～20cm用饮用水湿润, 顺着口腔吞咽瘫痪或麻痹一侧向咽后壁缓慢推进胃管，当插入至咽喉部时让患者做吞咽动作，通过后继续插入至25～30cm，患者呼吸平顺没有咳嗽，将胃管远端放入水中没有气泡冒出视作插管成功。(4)如果患者发生咳嗽、呼吸困难则说明误插入气管，应立即将胃管拔出并安抚患者待其呼吸恢复平稳后再行置管。(5)确认置管无误后向胃管内注入无渣流质饮食，注入量控制在200～500ml/次，温度维持在38～40℃。(6)每次进餐结束后，要弯曲取回胃管，预备拔管前，指导患者进行深呼吸，当呼气临近结束时快速拔出胃管，保持半坐不变至少20～30min。胃管取出后使用温开水洗净干燥后备用，每周更换胃管。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能评估:采用洼田饮水试验[5]进行吞咽功能评估：患者取坐位，观察饮下30ml温开水所需时间及呛咳情况。1分:能将水一次性顺利饮下，无呛咳;2分:将水两次以上不呛咳饮下;3分:能将水一次咽下，但发生呛咳;4分:将水分两次以上饮下，但伴有呛咳;5分:频繁呛咳，不能将水全部饮下。分别在患者入院24h内及出院当天进行洼田饮水试验，以观察患者吞咽障碍的功能改善情况。

1.3.2 吞咽障碍疗效评定标准:(1)痊愈，吞咽困难消失，饮水试验评定1级;(2)显效，吞咽困难明显改善，饮水试验评定结果≤2级；(3)好转，吞咽困难略微改善，饮水试验结果提高1个等级;(4)无效，吞咽困难无改善，饮水试验结果无变化。总有效=治愈+显效+有效。

1.3.3 生存质量评价:采用SF-36量表[6]对患者生活质量进行评估。SF-36量表又名简单健康调查问卷，该表从8个领域36个条目全面概括患者的生存质量状况，是全球应用最为广泛的生命质量测评工具。其中每个条目1～5分，总分36～180分，得分越高说明生活质量水平越高。

2 结果

2.1 两组治疗前、后吞咽功能评级比较 治疗前两组吞咽功能评级差异无统计学意义(P>0.05)。经过不同进食方法干预后，观察组患者吞咽困难与对照组相比有显著改善且差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前、后吞咽功能评级比较(n)

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2 两组吞咽障碍患者治疗前、后效果比较 观察组患者吞咽功能疗效治愈、显效以及总有效例数均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组吞咽障碍患者治疗前、后效果比较(n)

注：与对照组相比，#P<0.05。

2.3 两组治疗前、后生活质量评分比较 两组治疗后患者生活质量评分较治疗前均有显著提高(P<0.05),观察组生活质量评分明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前、后生活质量评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

吞咽障碍是脑梗死常见的并发症之一，其发病机理较为复杂，目前尚没有定论，大部分学者认为脑梗死后吞咽障碍可能与大脑皮质、皮质下行纤维、延髓吞咽中枢、脑神经或锥体外系等部位受损有关[7]。脑梗死后吞咽障碍已成为严重医疗甚至社会问题之一，症状轻者表现为喝水时出现呛咳、间断反复发热；情况严重者会因进餐方式不适当而引发诸如相关性肺炎、反复发作的心脏病、脱水和营养不良等并发症，严重影响生活品质，甚至危及生命。留置胃管鼻饲法虽然能保证患者的营养供给，但上述方法易导致吸入性肺炎、胃肠道反应、代谢异常等并发症。有文献报道，间歇性经口置管管饲法本身也是促进吞咽功能恢复的一种措施[8]。本文发现无论采取何种进食方法，吞咽功能均有一定程度的好转迹象，但是间歇性经口置管管饲法疗效明显优于留置胃管法(P<0.05)，究其原因可能包括以下几方面：(1)相较于传统的留置胃管法，间歇管饲法更加符合人体日常经口进食的生理特征，有助于改善患者营养状况，从而使患者以良好的身体条件继续进行其他吞咽康复练习。(2)间歇管饲法要求每次进餐前插入胃管、餐后随即拔出，在此过程中迫使患者被动做出吞咽胃管的动作，进而促进口腔和咽部的自主运动能力，达到锻炼因吞咽障碍而瘫痪或麻痹的相关肌肉群的目的。(3)间歇管饲法只在进食期间插管，不影响患者外在形象，同时保持其鼻口腔卫生和舒适感，有利于患者继续正常社交，减轻因患病带来的心理负担，从而增强其对抗疾病的信心，更加积极地配合后续治疗。同时本文发现两组别治疗后患者生活质量评分较治疗前均有显著提高(P<0.05),但观察组生活质量评分明显高于对照组且差异具有统计学意义(P<0.05)。间歇性经口置管管饲法经由口腔间歇插胃管，相对于传统留置胃管鼻饲法而言不经过狭窄的鼻前部，缩短了置管路线，降低了因经鼻腔插胃管带来的疼痛感，减少了因经鼻插管造成的咽喉部肌肉痉挛，更加贴合人们日常经口进食的生理规律。间歇管饲法进食的患者经过一段时间的训练掌握相关技巧之后甚至可以自己插管进餐，患者因能够自食其力而自我感觉良好，增强了战胜疾病恢复健康的信心。所以间歇经口管饲法有效减轻了患者的生理、心理负荷，增加了社会融入感，一定程度上提高了患者的生活质量。

综上所述，脑梗死后吞咽障碍的患者经间歇性经口置管管饲法干预后吞咽功能显著改善，生活质量得到明显提高，值得临床进一步推广使用。