采用游离包皮皮瓣卷管成形尿道的改良Duckett术临床分析

浦征宇 吴国兴 李耀军 李伟政 李红辉 广东省东莞市第八人民医院(东莞市儿童医院)小儿泌尿外科 523000

尿道下裂是男性尿道口位置异常的先天性缺陷，是儿童泌尿系统常见的畸形，尿道口可分布在正常尿道口至会阴线上，多数患儿可伴阴茎弯曲至腹侧。尿道下裂由尿道沟融合不全和尿道海绵体不完整形成的。尿道下裂的病因并不明确，大多数学者认为造成尿道下裂的因素很多，少数患儿可能是由单基因突变引起的，而文献报道的病例大多与产妇年龄、内分泌水平、排卵药物、抗癫痫药物、低出生体重儿、子痫前期及其他环境因素有关[1]。皮瓣是由有血液供应的皮肤及其附属的皮下脂肪组织形成的。在皮瓣的形成和转移过程中，皮瓣的一部分必须与身体相连，其连接部分称为蒂，以维持血供，其余部分与身体表面分离。游离皮瓣又称吻合血管的皮瓣移植，是改良的Duckett术[2]，因此本文采用游离包皮皮瓣卷管成形尿道的改良Duckett术对尿道下裂的患儿进行治疗，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月—2018年12月在我院诊断为尿道下裂的患儿78例，随机分为对照组及观察组，对照组：男39例，年龄1～4岁，平均年龄(2.3±0.7)岁，观察组：男39例，年龄1～4岁，平均年龄(2.3±0.6)岁。两组年龄、术前HCG、阴茎头直径、阴茎伸直后尿道外口位置、皮瓣长度比较，差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。纳入标准：(1)患儿在我院接受尿道下裂手术治疗；(2)尿道口位于阴茎近端、中部。排除标准：(1)二次手术或并发症修复术；(2)伴发其他严重疾病[3]。

1.2 方法 对照组手术方法：(1)术前准备：术前1d开始预防性使用广谱抗生素及1:10 000高锰酸钾液浸洗会阴的皮肤。(2)麻醉方式：连续性硬膜外腔阻滞麻醉；麻醉后分离包皮粘连，暴露冠状沟，清除包皮垢，用稀释碘伏冲洗尿道。(3)手术步骤：“5-0”普理灵线穿过阴茎头牵引，距冠状沟0.5～0.8cm处环切包皮，做U形切口，U形切口位于尿道腹侧口基底周围，往下到达白膜；使阴茎的皮肤在阴茎的背侧切口自由释放，并小心地游离于两腹侧，切断阴茎腹侧和尿道口周围的纤维使尿道口收缩后阴茎弯曲就会得到矫正；切取包皮瓣，背部包皮内板拉成一个长方形，四个角上各缝一针牵引。用记号笔标记新尿道皮瓣。皮瓣长度以阴茎下弯矫治后尿道口与阴茎尖端的距离为依据，宽度为1.2～1.5cm；分离皮瓣血管蒂，沿着标记线切开皮肤，深度仅达皮肤下方，皮瓣与背部皮肤之间分离至阴茎根部，皮瓣连接到广泛而丰富的血管和结缔组织蒂；缝合皮管，包皮瓣包裹在F10～F12多孔硅胶管周围，用“6-0”可吸收线缝合形成皮管，皮管与蒂根部的一个孔分离，绕阴茎一侧通过，并转移到阴茎的腹侧，将硅胶管的一端插入膀胱，另一端与皮管一起插入阴茎头隧道，稍微旋转皮肤管，使缝合线与阴茎海绵体排列一致；切割阴茎头隧道，在阴茎头冠状沟与阴茎海绵体之间切开阴茎头顶端的隧道上切除阴茎头部0.2cm×1.5cm的海绵状组织[4]。隧道宽度至少等于F14口径。阴茎头尖有“V”形切口。金属探针测量隧道管径并插入粗导管止血；吻合尿道，用“6-0”可吸收线将皮管近端与原尿道的外口吻合，通过矫直阴茎头尖隧道的远端和边缘缝合成了新的尿道口。注意，皮肤管的缝合边缘靠近阴茎的阴茎海绵体，要在皮肤管的浅层和阴茎的白色膜之间用几针固定；修复阴茎创面，在阴茎皮肤的背侧做了一个纵向切口，将阴茎包裹起来，形成尿道[5]。修复后，用F6胃管插入多孔硅胶管中引流尿液，网眼纱布加压包扎阴茎，并用“6-0”可吸收线将网眼纱布固定在阴茎根部的周围皮肤上；最后耻骨上膀胱穿刺造口。(4)术后护理：术后4d取网眼纱，6d后拆除外敷料，12d后拔除引流尿液的胃管，夹闭膀胱造口管进行小便试验，如果排尿通畅，2d后拔除膀胱造口管和多孔硅胶管。

表1 两组基线资料比较

观察组手术方法：(1)术前准备：术前一天开始预防性使用广谱抗生素及1∶10 000高锰酸钾液浸洗会阴的皮肤。(2)麻醉方式：连续性硬膜外腔阻滞麻醉；麻醉后分离包皮粘连，暴露冠状沟，清除包皮垢，用稀释碘伏冲洗尿道。(3)手术步骤：“5-0”普理灵线穿过阴茎头顶部进行牵引；在冠状沟0.5～0.8cm处环切包皮，阴茎腹中至外尿道口上缘做纵切口，外尿道口周围做环形切口，直至到达尿道海绵体白膜，使阴茎皮瓣游离于阴茎根部白膜上，远端尿道0.8cm游离，切成斜平面与新尿道吻合。切断阴茎腹侧纤维，完全矫正阴茎下弯，切断阴茎头下端纤维，使阴茎头伸直，在阴茎头腹侧尿道板上做“V”切口，分离双侧翼状皮瓣；制作包皮管，根据阴茎下弯矫正术后尿道口与阴茎头尖的距离切出皮瓣，其宽度以支架引流管或尿道的直径为依据，切断其脂肪组织，将去脂皮瓣包裹在支架引流管周围，用“6-0”可吸收线缝合皮管备用；形成尿道和阴茎头，将皮管两端切成斜面，缝合边靠近阴茎腹侧，用“6-0”可吸收线缝合原尿道近端和皮管近端斜面，皮管远端用尿道板“V”瓣缝合，形成新的尿道，阴茎头两侧皮瓣缝合于新尿道周围，阴茎头末端用翼状皮瓣缝合，形成新的尿道口；修复阴茎，阴茎皮瓣修复包扎阴茎伤口；最后做耻骨上膀胱造口术。(4)术后护理：术后适当选用抗生素预防感染，术后21d拔除尿道支架引流管及膀胱造口管，试行排尿。

出院时随访家属对患儿术后阴茎美观满意度；出院后随访半年，电话询问患儿是否痊愈，有无并发症。

1.3 观察指标 观察两组患儿:(1)手术后的临床总有效率；(2)手术各项指标；(3)术后并发症发生率；(4)术后满意度。满意度=(非常满意+较满意+满意)∕总例数×100%。

1.4 疗效评定标准 (1)新尿道口位于阴茎头正位；(2)阴茎下屈畸形完全矫正；(3)尿道外观与正常人无明显差异；(4)能正常站立和排尿。满足上述4项为治愈，满足上述3项以上者为显效，满足2～3项者为有效，仅满足1项者为无效。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 两组临床总有效率对比 治疗后，观察组临床总有效率为92.3%，高于对照组的82.1%(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床总有效率对比[n(%)]

2.2 两组手术各项指标对比 观察组手术时间、术中出血量及术后出血发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿手术各项指标对比

2.3 两组术后并发症发生率对比 治疗后，观察组并发症发生率为7.7%,低于对照组的17.9%(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率对比[n(%)]

2.4 两组术后满意度对比 观察组术后总满意度为84.6%，高于对照组的74.4%(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后满意度对比[n(%)]

3 讨论

尿道下裂可表现为异位尿道口，即尿道口可以出现在正常尿道口从近端到会阴尿道的任何部分；阴茎下弯，即阴茎向腹侧弯曲不能正常小便和性交，主要是由阴茎腹侧发育不良和组织轴向缩短导致；包皮异常分布是由于阴茎头腹侧包皮不能在中线融合，呈V形缺损；包皮系统带缺失，包皮呈帽状堆积向阴茎头背侧倾斜。尿道下裂依尿道口解剖位置可分为阴茎头型、阴茎型、阴囊型及会阴型。尿道外孔位于会阴、阴囊分裂发育的患儿由于阴茎短而弯曲常被误诊为女性。本文主要研究阴茎型尿道下裂[2]。

皮瓣也称带蒂移植皮肤。皮瓣的血运和营养在早期完全依赖于蒂，移植后3周左右皮瓣愈合，逐渐建立新的血液循环系统后切除蒂，皮瓣移植过程结束。皮瓣转移后，由于其厚厚的皮肤层和丰富的脂肪组织使其收缩力远小于游离皮移植且能承受外力摩擦、能在皮瓣移植前保持原有的颜色，因此皮瓣移植适用于阴茎型尿道下裂的手术中。阴茎皮肤的血管分两个层次，即阴茎背浅动脉、浅静脉供阴茎皮及包皮外板，阴茎背深动脉、静脉供包皮内外板接合部及包皮内板。两层血管易于分离，包皮与内板交界处血管分支最丰富，适用于血管蒂皮瓣[2]。Asopa基于上述解剖学基础，于1971年报道了Duckett手术，该术式是目前广泛应用于临床的经典术式。

改良的Duckett术是采用游离包皮皮瓣卷管成形尿道。游离皮瓣是吻合血管的皮瓣移植，游离包皮皮瓣尿道成形术适用于阴茎中段尿道开口、阴茎下弯、包皮背侧丰富的患儿。对比传统的带蒂包皮瓣卷管成形尿道，游离包皮瓣尿道成形术的手术优化了阴茎下弯矫正、分离皮瓣血管蒂、缝合皮管、切割阴茎头隧道及吻合尿道等步骤。这大大节省了手术时间，也减少了手术过程中的出血量。而且游离包皮瓣尿道成形术不用分离包皮血管蒂，这就避免了阴茎皮肤、包皮外板皮肤缺血坏死[4]。

本文结果表明，治疗后，观察组临床总有效率高于对照组，且手术时间、术中出血量及术后出血发生率和并发症发生率均低于对照组(P<0.05)；观察组术后总满意度为84.6%，高于对照组的74.4%(P<0.05)[5]。

综上所述，采用游离包皮皮瓣卷管成形尿道的改良Duckett术临床疗效良好，手术时间短，术中出血量少，术后并发症发生率低，术后满意度高，值得临床推广。