下肢骨科手术中采用舒芬太尼和罗哌卡因腰硬联合麻醉的效果

吴 忠 湖南省岳阳市二人民医院麻醉科 414000

腰硬联合麻醉是目前临床用于下肢骨手术的主要麻醉方式，主要通过罗哌卡进行麻醉，具有镇痛效果好、循环系统稳定等优点[1]。但临床发现仅用罗哌卡因进行蛛网膜下腔阻滞麻醉需要较大的剂量，会带来一定的不良反应，如恶心呕吐、皮肤瘙痒、低血压等。罗哌卡因和阿片类药物联合使用不仅能提高麻醉效果，且安全性好[2-3]。近期，我院使用舒芬太尼和罗哌卡因用于下肢骨麻醉，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年7月—2019年7月间收治的行下肢骨手术的患者80例为观察对象，使用随机数字法随机分组：对照组40例，其中男23例，女17例，年龄20～60岁，平均年龄(43.8±3.9)岁；体质量指数(BMI)20～28，美国麻醉医师协会(ASA)分级 I～II 级。观察组40例，其中男21例，女19例，年龄20～60岁，平均年龄(42.9±3.8)岁，BMI20～28，美国麻醉医师协会(ASA)分级 I～II 级。组间基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 本研究所有患者均自愿参与，且签署知情同意书，符合以下条件：(1)所有患者均为临床确诊且需要进行下肢骨手术治疗的患者；(2)排除有其他系统严重器质性或功能性病变的患者；(3)严格术前检查，排除手术禁忌证；(4)排除认知功能障碍患者；(5)排除在2年内接受过下肢骨手术及术前1d内使用过镇痛药物的患者。

1.3 治疗方法 两组患者术前均进行围手术期护理，完善各项术前检查，护理人员对患者进行健康宣教和心理辅导。患者入室后开放静脉通路，30min内输注乳酸林格液6ml/kg，连接心电监护，监测患者各项生理指标，面罩吸氧3L/min。本研究80例患者由我院麻醉科同一组麻醉医生实施腰硬联合麻醉。患者取左侧卧胸膝位，术前常规消毒铺巾，选择L2～3间隙作为穿刺点，正中入路椎管穿刺，穿刺针达到硬膜外腔后置入腰麻针，若有脑脊液流出则可注入局麻药物，注射速率为0.1ml/s。对照组用7.5mg 0.5%的罗哌卡因(耐乐品)作为局麻药对患者使用，观察组使用6mg 0.5%的罗哌卡因联合舒芬太尼5μg。在硬膜外间隙向头端置管3～4cm，固定后患者平卧。严格监测患者情况，若有心动过缓、低血压等症状出现立即使用麻黄碱或去氧肾上腺素处理以及阿托品等药物进行处理，保证患者生命体征稳定。

1.4 观察指标 观察比较两组患者不同时刻的平均动脉压(MAP)和心率(HR)情况，分别记录为麻醉前、麻醉后5min、麻醉后20min和麻醉后1h。使用视觉模拟评分(VAS)比较患者术后镇痛情况，选择麻醉后3h、9h和24h三个时间点进行。观察比较两组患者麻醉相关指标，采用针刺法测试，包括最高感觉阻滞平面以及到达该平面的时间、痛觉退至T12的时间以及痛觉阻滞持续时间(腰麻药注射完毕至切口开始疼痛的时间)。患者下肢骨运动阻力采用改良Bromage评分进行评估，记录运动恢复时间(从蛛网膜下腔注药结束至下肢运动完全恢复的时间)和评分，0～3级分别为无运动阻滞、无法直腿抬起、无法屈膝、无法屈踝。最后比较两组不良时间发生情况。

2 结果

2.1 不同时刻两组患者MAP和HR比较 所有患者手术均顺利实施。观察组患者MAP和HR在麻醉后5min至麻醉后1h时刻均较对照组高(P<0.05)，这表明观察组患者整个麻醉前至麻醉后1h过程中MAP和HR较对照组更平稳，见表1。

表1 不同时刻两组患者MAP和HR比较

注：与对照组比较，*P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 两组患者术后镇痛情况 观察组患者麻醉后9h和麻醉后24h时VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者VAS评分比较分)

2.3 两组患者麻醉相关指标比较 观察组患者的最高阻滞平面高于对照组，且到达最高阻滞平面用时更短，痛觉退至T12时间更慢，痛觉阻滞持续时间更长，且差异有统计学意义(P<0.05)；两组的运动阻滞情况(包括时间和评分)无差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者麻醉相关指标比较

2.4 两组患者不良反应比较 不同麻醉方案不良反应发生率比较无差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者不良反应比较

3 讨论

随着社会的发展，各种原因导致的下肢骨病变或创伤越来越多，临床下肢骨手术的技术也得到飞速发展。麻醉是整个手术的关键步骤，临床多采用腰硬联合麻醉，该麻醉方法镇痛效果好，具有易操作且对患者循环系统影响小的优点[4]。麻醉药物的选择是麻醉成功的关键，需要麻醉医师根据患者情况做出合适药品和剂量的选择。

罗哌卡因是纯左旋体长效酰胺类局麻药，可逆的阻滞冲动传导，有麻醉和镇痛双重效应，具有感觉、运动组织分离的特点，且不会对心血管和中枢系统造成较严重的影响[5]。使用大剂量罗哌卡因的情况下可产生外科麻醉效果，而小剂量的罗哌卡因则有良好的镇痛效果，且有局部的运动神经阻滞效果[6]。舒芬太尼是阿片类局部麻醉药物，在不增加交感神经阻滞的情况下可以明显增加对感觉神经的阻滞。舒芬太尼为脂溶性药物，可以通过和脊髓表面的μ受体结合而产生麻醉镇痛效果[7-8]。舒芬太尼易通过血脑屏障，其血浆蛋白结合率高、分布容积小，因而镇痛强效且持续时间长。当罗哌卡因和舒芬太尼联合使用效果更好，在椎管内注入舒芬太尼，能缩短罗哌卡因的感觉和运动神经阻滞的起效时间[9-10]。

从本研究结果来看，从麻醉后5min到麻醉后1h，使用罗哌卡因联合舒芬太尼的患者MAP和HR都高于单用罗哌卡因患者，而两组患者MAP和HR从麻醉前至麻醉后1h过程是下降趋势，这说明两药联合使用对患者血流动力学影响更小，麻醉过程更平稳，笔者认为这是由于两药联合使用舒芬太尼的使用降低了罗哌卡因的剂量，起到了稳定血流动力学的效果，而舒芬太尼与罗哌卡因联合应用还可通过调整心排出量，使血流动力学更趋于平稳。

本研究中观察组患者的最高阻滞平面高于对照组，且到达最高阻滞平面用时更短，痛觉退至T12时间更慢，痛觉阻滞持续时间更长，这表明两药联合使用有更好的麻醉阻滞效果，起效更快，吸收更平稳。而两药联合使用患者术后9h和24h疼痛较轻，这提示舒芬太尼联合罗哌卡因能够延长镇痛效果，笔者认为这可能和舒芬太尼的高脂溶性有关，较高的脂溶性使得药物能够穿过血—脑屏障，更易达到有效浓度并保持；同时脂溶性也是得其更易被人体吸收，对循环系统影响小，避免循环负荷，抑制交感神经和大脑中枢兴奋，从而降低应激反应。综上所述，舒芬太尼复合罗哌卡因使用在下肢骨科手术腰硬联合麻醉中效果较好，值得临床推广。