腹腔镜胃癌根治术治疗进展期远端胃癌患者的临床分析

柳建垒 涂春明 李 富 北京市仁和医院 100000

近几年来，随着环境污染以及人们生活方式的变化，胃癌的发病率逐年攀升，作为发病率与病死率较高的恶性肿瘤，规范化手术是治疗胃癌最为有效的方法。临床研究发现，早期腹腔镜胃癌根治术其5年生存率与开腹手术较为相似。但是由于腔镜操作具有一定的难度，特别是对于进展期远端胃癌其操作难度更大。为探索LRG治疗ADGC的临床效果，我院于2014年2月—2016年2月将LRG应用于ADGC的临床治疗，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年2月—2016年2月于我院接受治疗的ADGC患者62例。纳入标准：病理或胃镜诊断为ADGC患者；术前经上腹部CT、腹部超声、胸片诊断无其他脏器转移患者；病灶未直接侵犯肝、脾、胰、结肠等脏器患者；心、肝、肾等重大脏器功能正常患者；签订知情同意书患者。排除标准：术中见病灶远处转移或腹腔播散患者；合并其他恶性病灶患者；行放、化疗或放化疗史患者；依从性差患者；特征人群(神经及精神类疾病，孕妇、哺乳期女性等)。将所有患者依照随机数字表法分为LRG组(n=31)与开腹组(n=31)，两组基线资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 LRG组行LRG 治疗。气管插管，全身麻醉，取平卧分腿位。先于脐下1cm做出切口置入Trocar(10mm)为观察孔，常规建立气腹，确保气腹压力为1.46～1.86kPa，认真探查腹腔，确认是否存在病灶远处转移或腹腔播散。于腋前线与左侧肋缘下2cm做出切口置入Trocar(10mm)为主操作孔。分别于左侧锁骨中线平脐位、右侧相应位做出切口置入Trocar(5mm)为辅助操作孔。先以超声刀将大网膜离断，完全扫除胃大弯淋巴结，将横结肠系膜前叶剥离，扫除其周围淋巴结，胃网膜右动脉以钛夹夹闭，彻底扫除第6组淋巴结。将胰腺被膜剥离，解剖脾动脉后扫除11组淋巴结，解剖胃左动脉以及肝总动脉，以钛夹夹闭后离断，扫除第7组、第9组淋巴结。将胃十二指肠动脉完全暴露，彻底扫除第5、第8、第12组淋巴结。恢复胃至原来的位置，将肝胃韧带离断，扫除第1、第3组淋巴结。将十二指肠充分游离至距离幽门4cm左右位。远端胃切除及消化道重建，取上腹正中切出约6cm左右切口，移出游离胃，于预切除位将肿瘤彻底切除，最后行毕式吻合，常规放置引流管。

1.2.2 开腹组行开腹治疗。开腹术依据相关操作规范进行，术中严格按照无瘤原则操作。

1.3 观察指标 观察两组术中失血量、淋巴结清扫数目、手术时间、术后排气时间以及住院时间等手术相关指标；手术前及术后1d 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL-6)、β内啡肽(β-ep)等水平；1年、3年生存情况及并发症等指标。双抗体夹心ELISA法检测TNF-α、IL-6、β-ep等水平。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 LRG组术中失血量、切口长度、术后排气时间、住院时间均优于开腹组，组间差异有统计学意义(P<0.05)；两组淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P>0.05)；LRG组手术时间长于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2 两组术前及术后1d TNF-α、CRP、IL-6水平比较 术前两组TNF-α、IL-6及β-ep水平无统计学差异(P均>0.05)；术后1d两组TNF-α、IL-6及β-ep水平均较术前明显升高，但LRG组上升幅度明显低于开腹组，组间比较有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前及术后1d TNF-α、IL-6及β-ep水平比较

2.3 两组术后生存率与术后并发症比较 两组术后1年、3年生存率差异均无统计学意义(P>0.05)。LRG组术后并发症发病率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后1、2、3年生存、术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

LRG作为有效治疗早期胃癌的方法，其不但具有显著的微创优势，其远期疗效也与开腹手术较为接近。资料显示，有效切除病灶、扫除淋巴结是LRG的关键，对于ADGC更是要求将第二站淋巴结彻底扫除。但是由于ADGC血供丰富，淋巴结转移路径较为复杂，且解剖层面也非常繁琐，从而提升了LRG的操作难度，稍有不慎常会导致较为严重的术后并发症。这就需要术中既要有熟练操作腹腔镜的技术，还要熟悉相关解剖。腹腔镜的局部放大作用可使视野更加清晰，有利于彻底扫除淋巴结，特别是治疗食管胃结合部的病灶更具优势，不仅可充分暴露食管与膈肌，还可有效清扫脾动脉及脾门周围的淋巴结，避免脾切除及淋巴结残留，降低手术带来的创伤。尽管如此，在LRG操作过程中，为彻底清除病灶，仍然要坚持下述原则：彻底切除原发病灶及其周围被侵犯的组织器官，确保切缘充足；彻底扫除周围淋巴结；彻底清除术中脱落的病灶[1]。

研究发现，LRG治疗ADGC在完整切除病灶及淋巴结扫除上和开腹手术未见显著差异，其近期疗效较为满意[2]。江永强等[3]研究发现，与开腹术治疗胃癌相比较，LRG除手术时间和扫除淋巴结数目外，其他手术指标均优于开腹。在本文中，LRG组术中失血量、切口长度、术后排气时间、住院时间均优于开腹组，手术时间长于开腹组，淋巴结清扫数目与开腹组无明显差异，与江永强等研究结果较为一致，提示LRG治疗ADGC较开腹术更有优势。在本文中，两组1年、3年生存率无显著差异，提示LRG治疗ADGC可以达到开腹治疗的效果。

IL-6为机体重要的炎性介质，可诱导机体发生炎性反应，提高淋巴细胞分化水平，增强炎性反应，破坏组织细胞。研究发现，机体受到创伤后4h血清IL-6水平即显著升高，并于8h左右达到峰值[4]。TNF-α为机体创伤早期产生的炎性细胞因子，可诱导生成急性蛋白，提高巨噬细胞增殖及分化水平，增强机体免疫能力[5]。β-ep为机体生成的类吗啡激素，在机体应激反应中具有重要作用。在本文中，术后LRG组IL-6、TNF-α、β-ep水平显著低于开腹组，提示LRG组对机体产生的损伤较开腹组小，由LRG引发的应激反应较开腹术弱，故LRG术后并发症相对较低。在本文中，LRG组术后并发症发病率低于开腹组，提示LRG治疗ADGC较开腹组具有明显的优势。

综上所述，LRG治疗ADGC可达到与开腹术较为一致的疗效，且创伤小，对机体刺激小，术后并发症发生率低，术后恢复快，值得临床推广。