18F-FDG PET/CT及增强CT在硬化性肺泡细胞瘤诊断中的价值

邵明岩 骆柘璜 徐荣 漆婉玲 廖凤翔

硬化性肺泡细胞瘤 （pulmonary sclerosing pneumocytoma,PSP）是一种少见的肺部良性肿瘤，占肺部良性肿瘤的3%～5%，临床表现无特异性，胸片及CT表现缺乏典型的影像征像，常表现为孤立性肺肿块，不易与其他肺部良、恶性病灶鉴别，因此常被误诊[1-2]。18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射体层成像（18F-FDG PET）/CT不仅可以显示PSP的结构，还可以从代谢、血流灌注、功能等方面显示PSP的特征。多数良性肿瘤18F-FDG摄取轻度增高或不摄取，恶性肿瘤18F-FDG摄取明显增高，但有文献[3-4]报道PSP也可表现为18F-FDG高摄取，这就增加了PSP的诊断难度，即使采用18F-FDG PET/CT检查,也容易造成误诊。增强CT成像不仅能显示PSP的影像特征，还可通过肿瘤的强化方式及强化程度等反映PSP内部组织结构[5]，与18F-FDG PET/CT成像结合能够更好地诊断PSP。本文回顾性分析17例PSP病人的临床及PET/CT、增强CT影像资料，探讨PSP的影像特征，旨在提高术前联合应用2种检查方法对PSP的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2015年1月—2019年6月江西省人民医院经手术病理证实为PSP的病人17例，其中男6例，女11例；年龄34～75岁，平均（50.4±11.6）岁。 临床表现为胸闷 1例，咳嗽、咳痰并咯血1例，胸痛2例，其余病例无明显呼吸系统症状。PSP病人中既往有肾移植、胃底贲门癌（未治疗）、糖尿病、不明原因肋骨骨折病史的各1例。纳入标准：①术前均行18F-FDG PET/CT、CT平扫及增强检查；②临床、影像、病理资料完整。排除标准：①空腹血糖＞10 mmol/L者；②影像质量差，影响影像分析者。

1.2 设备与方法 采用美国GE Discovery STE设备进行18F-FDG PET/CT检查。CT扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，螺距1.75，旋转时间0.8 s/r，层厚3.75 mm，层间距5 mm。3D PET/CT扫描参数：2.5 min/床位，6～8 床位，层厚 3.25 mm，层间距 5 mm；采用FORE-Iterative重建，FOV 50 cm×50 cm，发射扫描采集25 min，轴向间距4.25 mm，层厚3.75 mm，矩阵128×128。经衰减校正、迭代重建后的图像传至AW 6.3工作站进行融合。18F-FDG由美国GE TRACERLab FX-FN合成器自产，放化纯度＞95%，给药剂量0.12 mCi/kg体质量，经肘前浅静脉注射，注射流率2 mL/s。病人检查前禁食6 h以上，血糖控制在10 mmol/L以下，注药后休息40～60 min，期间饮水800～1 000 mL，检查前排空尿液。病人仰卧位，扫描范围从头顶至股骨上1/3段。采用美国GE BrightSpeed 16层CT设备行增强扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，层厚1.25 mm，层间距5mm。扫描结束自动重建出层厚及层间距为1～1.5mm的薄层影像，重建算法为Lung算法。FOV 500 mm×500 mm，矩阵512×512。采用高压注射器经肘静脉团注碘普罗胺（含碘300 mg/mL，Bayer AG生产），注射剂量1.5～2.0 mL/kg体质量，注射流率2.5 mL/s。

1.3 影像分析 由1名PET/CT主任医师和1名主治医师同时双盲阅片，意见不一致时由科室医师集体商定。由1名医师在病灶放射性摄取最浓聚部位勾画兴趣区（ROI），测量PSP病灶、肺本底（指病灶以外正常肺组织）的最大标准化摄取值(maximum standardized uptake values,SUVmax)。分析CT影像表现，包括病灶的分布（形态、部位、数量、病灶最长径）、伴随征象（浅分叶征、砂粒状钙化、囊变、尾征、空气潴留征）及肿瘤强化方式及强化程度。由1名医师在PSP病灶处勾画ROI,测量病灶的CT值、绝对强化CT值（强化CT值-平扫CT值）和最长径。

1.4 病理类型分析 由病理科1名主任医师及1名主治医师讨论确定PSP病灶的病理及免疫组化结果。观察并记录病灶在光镜下的4种组织学结构：实性区、乳头状区、硬化区、血管瘤样区（出血区）[6]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，2组间比较采用两样本 t检验。对 SUVmax值与病灶最长径、CT值、绝对强化CT值进行线性回归分析，将存在线性关系的变量建立线性回归模型，并评价不同回归模型的拟合效果。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.118F-FDG PET/CT表现 17例PSP病人的病灶肺本底平均 SUVmax值为 1.0±0.8，病灶 SUVmax为2.4±2.3。 其中，8 例(47.1%)的病灶 SUVmax值（0.8±0.2）低于或等于肺本底，9 例（52．9%）的病灶 SUVmax值（3.7±2.4）高于肺本底，5 例（29.4%）的病灶 SUVmax＞2.5。所有高于肺本底摄取的PSP均呈结节状摄取增高，摄取较均匀。

2.2 CT影像表现

2.2.1 形态、部位、数量、病灶最长径 17例病人均为PSP单发病灶。其中，15个（88.2%）病灶表现为圆形或类圆形，2个（11.8%）为不规则形；位于左肺上叶 5个（29.4%），左肺下叶 3个（17.6%），右肺上叶 4个（23.5%），右肺下叶 5个（29.4%），对应的病灶最长径分别为 8.9～10.6 mm、10.8～20.1 mm、9.8～21.2 mm、10.2～29.5 mm。17个PSP病灶平均最长径为（16.1±5.8）mm。

2.2.2 伴随征象 6个病灶呈浅分叶征 （35.3%），7个边缘或内部有砂粒状钙化（41.2%）；出现囊变、小斑片状稍低密度影5个（29.4%），尾征3个（17.6%），局限性空气潴留征5个（29.4%），空气新月征（空气潴留征的典型表现）1个（5.9%）。全部病灶均未见毛刺及空洞。详见图1-3。

2.2.3 CT值及强化特征 17个病灶平均CT值为（40.2±13.7）HU，平均绝对强化 CT 值为（89.3±22.9）HU。 7个（41.2%）呈均匀强化，10个（58.8%）不均匀强化。增强CT显示轻度强化7个（41.2%）、中度强化5个（29.4%）、明显强化5个（29.4%）。

2.3 线性回归分析 SUVmax与病灶最长径（R=0.073，R2=0.005，F=3.83，P=0.780）和 CT 值（R＝0.212，R2=0.045，F=5.79，P=0.840）无线性关系；但与绝对强化CT值呈线性相关，随着绝对强化CT值的增加，SUVmax值增高。以绝对强化CT值为自变量，SUVmax为因变量建立回归模型，线性与二次曲线拟合方程分别为 y=8.547+0.298x、y=12.114+0.801x+0.014x2（分别 F=22.428，P＜0.001；F=13.181，P=0.001），二次曲线的拟合效果优于直线（分别R=0.808，R2=0.599；R=0.774，R2=0.653）（图 4）。

图1 病人女，35岁，PSP。A图为CT横断面肺窗,B图为CT横断面纵隔窗,C图为PET横断面影像。示左下肺类圆形结节，直径约 23 mm，周围空气潴留（A，黑箭），边缘砂粒样钙化（B，白箭），FDG摄取增高（C），SUVmax为 2.0。

图2 病人女，34岁，PSP。A图为CT横断面肺窗,B图为CT横断面纵隔窗,C图为PET横断面影像。示左肺上叶卵圆形结节，29 mm×20 mm，浅分叶、尾征（A，细箭）及空气新月征（A，粗箭头），边缘见砂粒样钙化（B，白箭），FDG 摄取增高（C），SUVmax为 2.1。

图3 病人女，55岁，PSP。A图为CT横断面肺窗,B图为CT横断面纵隔窗,C图为PET横断面影像。示左上肺类圆形结节，直径 15 mm，尾征（A，黑箭），周围砂粒样钙化（B，白箭），FDG 摄取明显增高（C），SUVmax为 9.3。

图4 SUVmax与绝对强化CT值的线性回归分析拟合曲线

2.4 不同病理类型病灶的SUVmax值比较 在17个PSP中，组织学结构以乳头状区和实性区为主型11例（64.7%），SUVmax=3.0±2.5；以硬化区和血管瘤样区为主型 6例（35.3%），SUVmax=1.2±0.9。前者的 SUVmax值高于后者（t=2.133，P=0.047）。

3 讨论

3.1 临床表现 PSP是临床上一种少见的良性肿瘤，2015年WHO肺和胸膜肿瘤病理学分类[2]将PSP归入肺腺瘤，为一种肺泡细胞起源的肿瘤。免疫组织化学和免疫电镜研究显示[6]PSP由类似Ⅱ型肺泡上皮及圆形细胞构成，组织学上可见实性、乳头状、硬化及出血（血管瘤样区）不同复合区域。有文献[6-8]报道，PSP临床表现无特异性，多为偶然发现，仅少数病人有咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血、胸背痛等症状；好发年龄15～76岁，平均年龄50岁左右。女性发病多见，是由于肿瘤内类固醇性激素受体的表达特别是黄体激素受体的表达。本组大多数病例为偶然发现，有呼吸系统症状的4例，包括胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰及咯血。本组女性病例多见，平均年龄50.4岁，与文献[8]报道结果基本一致，但男女比例约1∶2，高于文献[8]报道的结果，可能与PET/CT不如CT使用广泛有关，也可能与本研究受检者的性别构成比有关。

3.2 CT影像特征 CT平扫是发现PSP的主要方法，其主要表现为圆形或类圆形、边缘光整、清晰的结节或肿块，多单发，个别可多发（约占4%）[9-11]。本研究发现PSP的CT伴随征象主要包括：①浅分叶征，可能是由于肿瘤内部不同的组织成分不均匀生长所致。李等[1]报道的25例PSP中11例（44%）有浅分叶，本组17例中有6例（35.3%）表现为浅分叶，与该文报道的结果近似。②砂粒状钙化，肿瘤内部密度一般较均匀，部分可伴囊变或坏死，钙化常见，可占PSP的40%以上[6]。本组有7例（41.2%）存在钙化，肿瘤的边缘或内部可见钙化，均为点样或砂粒状，与文献[6]报道结果一致。③囊变或小斑片状影，本组中5例（29.4%）显示病灶内有小斑片样的稍低密度区，史等[6]通过病理对照研究发现低密度区为瘤体内充满黄色液体的囊变区，可能和肿瘤血供丰富、易出血有关。PSP囊变的发生率≥20%[12]。④尾征，PSP病灶靠近肺门一侧可见尾状突起，本组有3例（17.6%）出现尾征，推测可能与部分PSP血供丰富、肺门血管趋向性生长有关。⑤空气潴留征，肿瘤周围可发现局限性空气潴留，部分层面上可表现为典型的空气新月征,本组5例（29.4%）表现空气潴留征，1例（5.8%）为典型空气新月征，推测局限性空气潴留有多种发生机制[13]，CT影像上多近似局限性肺气肿的表现，邻近支气管压迫阻塞形成活瓣样结构可能为其主要的发生机制。空气潴留征有一定的特征性，而周围型肺癌、真菌感染等病灶周围亦见有空气潴留，也可表现典型空气新月征[13]，因此该征象能否作为鉴别诊断特征，尚需更多病例进一步研究。

3.3 PSP的18F-FDG PET/CT、增强CT及病理特征 有研究[3-4]报道，18F-FDG PET/CT上PSP均表现为18F-FDG高摄取。本研究中9例18F-FDG摄取增高，8例低或无摄取，其SUVmax值分别为3.7±2.4和0.8±0.2，既往有文献[5]报道以SUVmax=2.5作为评估肿瘤良恶性的标准，这有可能造成严重的误诊。本研究发现 5 例（29.4%）的 SUVmax＞2.5，Jiang 等[14]报道的 12 例 PSP 中有 6 例（50%）SUVmax＞2.5，王等[4]报道5 例 PSP 中的 4 例（80%）SUVmax＞2.5，这均表明 PSP中有相当一部分病灶会出现18F-FDG高摄取，因此增加了PSP与恶性病灶鉴别的难度。董等[5]研究表明增强CT可以提高PSP的诊断准确率，有文献[5,13]报道增强CT上PSP多呈明显均匀强化，强化程度多为轻度及中度，本研究中41.2%的PSP呈均匀强化，58.8%的PSP呈不均匀强化，与上述文献的结果不符，原因可能与肿瘤的病理类型、组织结构及分布有关。本研究中70.6%的PSP呈轻度及中度强化，29.4%的PSP表现为明显强化，与上述文献报道相符。本研究通过线性回归分析发现，PSP病灶SUVmax与绝对强化CT值呈线性关系，随着绝对强化CT值的增加，SUVmax值随之增高，二次曲线的拟合效果优于直线，表明绝对强化CT值可能反映肿瘤内部的代谢活性。本研究还发现PSP有无FDG摄取与组织病理学的构成有关，PSP含有实性区、乳头状区、硬化区及血管瘤样区（出血区）4种组织结构，多为2种或多种组织学结构混合而成，最多见为乳头状区和实性区为主型、硬化区和血管瘤样区为主型[6]。故本研究对这2种PSP病理分型进行分析，结果5个PSP的SUVmax＞2.5，经手术证实病理类型均以乳头状区和实性区为主型，通过影像与病理对比分析显示，以乳头状区和实性区为主型的SUVmax值高于以硬化区和血管瘤样区为主型的SUVmax值，表明SUVmax与肿瘤的病理类型有关，通过SUVmax代谢活性可大致推测肿瘤的病理类型。本研究由于样本量较少且PET/CT显像剂单一，尚存在一定的局限性。今后将通过加大样本或者多中心合作研究，获得更多的PSP代谢信息，以提高其诊断准确率。

3.4 小结 综上所述，PSP是好发于女性的一种肺内少见的良性肿瘤，多为边缘清晰的孤立性肿块，可伴有浅分叶征、砂粒状钙化、囊变、尾征、空气潴留征等征象，增强CT多表现为轻中度强化，少部分可表现为明显强化。PSP的PET/CT成像表现多样，可呈结节状FDG摄取增高、低或无FDG摄取。PSP的代谢信息可反映PSP的病理类型，绝对强化CT值亦能反映肿瘤内部的组织结构，随着绝对强化CT值的增加，PSP的SUVmax值也随之增高。因此，结合PSP的PET/CT上的代谢表现及CT影像特征可进一步明确诊断。