不同垂直骨面型骨性Ⅰ类患者颞下颌关节位置与形态的差异性研究

邓爽 程芸芸 马新芳 孙昊 米丛波

颞下颌关节是人体唯一的联动关节，其位置、形态是正畸医师制定治疗计划必须考虑的因素[1]。骨性Ⅰ类错畸形临床较为常见，但近年来国内外有关颞下颌关节的研究多集中于牙性错畸形与颞下颌关节的关系，而生长型不同所导致的颌骨矢状向和垂直向畸形与颞下颌关节骨性结构的相互关系则少有研究[2]。以往临床诊断常只注重矢状向错而忽略垂直向异常，垂直骨面型的分类不仅为颅面复合体生长方向提供线索，且直接影响治疗的成功与否。

1 资料与方法

1.1 研究对象

经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准，选择2015 年1 月～2018 年12 月就诊于新疆医科大学附属口腔医院口腔正畸科的错畸形患者，从拥有完善影像学资料和病历资料的患者中通过头颅侧位片筛选骨性Ⅰ类错畸形患者108例。纳入标准为：骨性Ⅰ类错畸形患者， 0°

通过头颅侧位片中的前颅底平面-下颌平面角(SN-MP)和前后面高比值(S-Go/N-Me)[3]将108 例患者分为3 组。低角组：SN-MP<29°且S-Go/N-Me>62%，男17人，女20人，共37人，年龄20～43 岁；均角组：29°40°，S-Go/N-Me<62%，男17人，女15人，共32人，年龄19～37 岁。

1.2 软件及设备

测量软件为Dolphin Imaging 11.8软件(Dolphin Imaging & Management Solutions，查茨沃思，美国); CBCT(西诺德, SIRONA ORTHOPHOS XG3D, 德国)。

1.3 方法

1.3.1 CBCT扫描 收集的CBCT片使用同一具有线距校正功能的CBCT机拍摄；受试者采用立位, 保持自然头位不动, 上下唇自然闭合，上下颌处最大牙尖交错位，眶耳平面与地面平行。

1.3.2 Dolphin软件三维重建 CBCT影像数据以DICOM格式导入Dolphin软件进行重建(图1)，为获得髁突真实形态需对髁突水平角和垂直角进行校正。

1.3.3 测量项目与测量方法 参考以往类似研究[4-7]，筛选出以下11 项指标进行测量。在4-Equal Slices-Volume Layout界面测量颞下颌关节半径值、髁突水平角、 髁突长度(图 2A～2C)。

图 1 CBCT图像重建

A: 颞下颌关节半径值； B: 髁突水平角； C: 髁突长度; D: 髁突短轴； E: 关节窝宽度； F: 关节窝深度； G: 关节上间隙； H: 关节前间隙； I: 关节后间隙； J: 关节结节斜度; K: 髁突长轴

图 2 测量项目

A: Radius of condyle; B: Horizontal angle of condyle; C: Length of condyle; D: Short axis of condyle; E: Width of articular fossa; F: Depth of articular fossa; G: Supra-articular space; H: Anterior articular space; I: Posterior articular space; J: Angles of articular eminence; K: Long axis of condyle

Fig 2 Measurement items

在垂直于髁突长轴的斜位三维重建界面测量髁突短轴、 关节窝宽度、 关节窝深度、 关节上间隙、 关节前间隙、 关节后间隙、 关节结节斜度(图 2D～2J)； 在平行于髁突长轴的斜位三维重建界面测量髁突长轴(图 2K)。

采用Pullinger 等[8]的方法通过线性公式比率LR=(P-A)/(P+A)×100(A为关节前间隙；P为关节后间隙)确定髁突位置。 LR>12时髁突位于前位; 12>LR>-12时髁突位于中位； LR<-12时髁突位于后位。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 骨性Ⅰ类错牙合畸形患者左右侧颞下颌关节位置与形态的比较

各测量项目采用配对t检验发现左右侧差异无统计学意义(P>0.05， 表 1)。后续将各测量项目左右侧合并进行分析。

2.2 骨性Ⅰ类错牙合畸形患者颞下颌关节位置的比较

颞下颌关节半径值和关节上间隙在三组中存在统计学差异，进一步LSD-t两两比较分析结合样本均数发现颞下颌关节半径值低角组大于均角组，有统计学差异。在关节上间隙上低角组大于均角组和高角组，有统计学差异(表 2)。

表 1 左右侧颞下颌关节位置与形态比较

表 2 不同垂直骨面型患者颞下颌关节位置与形态比较

注： ①P<0.05

低角组髁突为髁突中位最多，为40.7%；均角组髁突前位最多，为36.2%； 高角组中位最多，为45.8%(表 3)。

2.3 骨性Ⅰ类错牙合畸形患者颞下颌关节形态的比较

表 3 不同垂直骨面型患者髁突位置比较 [n(%)] Tab 3 Comparison of condylar position among the patients with different vertical facial Features [n(%)]

髁突长度、髁突短轴、髁突长轴、关节窝长度、关节窝高度在3 组间有统计学差异。进一步LSD-t两两比较分析结合样本均数发现髁突长轴和关节窝高度低角组大于均角组和高角组，有统计学差异，均角组大于高角组但无统计学差异。髁突长度上低角组大于均角组和高角组，均角组大于高角组， 3 组间比较均有统计学差异。均角组髁突短轴大于低角组和高角组，但低角组和均角组之间无统计学差异。关节窝宽度上低角组大于高角组有统计学差异。

3 讨 论

牙尖交错位时髁突在关节窝中的理想位置是正畸治疗计划的目标之一[9]。正畸诊断、治疗和治疗反应也取决于骨骼模式[10]。以往研究认为骨性Ⅰ类错畸形患者的髁突位于关节窝中央，但必须有良好的咬合关系、咀嚼习惯、口腔颌面部肌肉运动系统平衡以及颞下颌关节结构无异常[11]。实际上髁突和关节窝的形状和相互关系在不同错患者中可能有所不同，且垂直骨面型会影响最大咬合力和咀嚼肌活动，下颌和颞下颌关节在不同垂直骨面型患者中承受的负荷也会不同[12-13]。

CBCT具有对骨组织高分辨率、低辐射、易获取等优点，目前认为CBCT是颞下颌关节骨结构可视化的首选成像方式[14]。Dolphin软件是适合于正畸领域的多功能专业软件，其3D功能可结合CBCT生成颞下颌关节全景图，并可选择性生成颞下颌关节截面图分区域观察[15]。

本研究左右侧测量项目无差异，说明左右侧颞下颌关节形态、位置对称。这与李放等[16]、 Ajoy等[9]的研究结果相同。Rodrigues等[17]发现在30 名安氏Ⅰ类错畸形患者左右两侧关节后间隙有明显差异，这与本研究结果不同，这可能与测量方法的差异有关，本研究采用Kamelchuk法[18]对关节前、上、后间隙进行测量，此方法可复性好，较为科学。其他测量方法有张震康法、Madsen法、Pulinger法等，王瑞永等[19]用5 种方法对100 例健康患者的颞下颌关节CBCT影像进行定量测量研究发现双侧关节间隙无统计学差异。

本研究中髁突长度3 组间的差异有统计学意义，由LSD-t分析两两比较后发现3 组间均有统计学差异，结合均数可知低角组大于均角组大于高角组。 Bjork等[20]的种植研究显示，髁突为下颌的生长发育中心，在生长发育期，低角者髁突出现较强的前上生长，升支发育良好，下颌逆旋，高角者髁突后上生长，升支发育不足，下颌顺旋，因此低角组髁突高度大于均角组和高角组。国内王欢等[21]的研究也发现髁突以及下颌骨在垂直向的高度随着年龄的增长而逐步增长。

关节窝宽度在本研究中低角组大于均角组大于高角组，低角组与高角组之间有统计学差异。关节窝长度低角组大于均角组和高角组，且低角组与均角组、均角组与高角组两两组间有统计学差异。这与大多数研究相一致，显示高角患者关节窝相对较浅，低角患者关节窝较深，这可能与低角患者生长发育过程中强有力的肌肉牵拉使髁突局限于关节窝致使关节窝变深，而高角患者肌力较弱有关。同理低角患者髁突受肌力传导逐渐粗大，短轴长轴较大，而高角者髁突变得细，短轴长轴较小。本研究髁突短轴、长轴在三组间均有统计学差异，低角组髁突短轴大于均角组，髁突长轴低角组大于均角组大于高角组，且有统计学差异，与以上猜想一致。

综上所述，骨性Ⅰ类不同垂直骨面型患者的颞下颌关节位置与形态存在一定差异，临床正畸治疗中应充分认识这种差异，在治疗计划制定时严格评估、谨慎对待不同垂直骨面型患者的关节问题。