健康中国视角下财政转移支付对医疗卫生基本公共服务均等化的效应研究

李红霞,陆 悦

(首都经济贸易大学 财政税务学院，北京 100070)

一、问题提出与文献综述

十九大报告将“健康中国”定位为新时代中国特色社会主义的基本战略，提出“人民健康是民族昌盛及国家富强的重要标志”[1]。2019年“两会”也特别强调，“保障基本医疗卫生服务，守住广大人民群众的生命健康防线。”近年来，中国医疗卫生领域改革力度不断加大，新医改稳步推进落实，医疗卫生服务迎来了改革黄金期。医疗卫生基本公共服务是指由政府向全体居民提供的，用以保障居民身心健康的一揽子公共卫生服务措施，主要概括为基本医疗和公共卫生服务两个方面[2]。医疗卫生基本公共服务均等化是指政府根据一定的医疗卫生服务标准，确保不同地区的居民享有大致均等及自由选择权的医疗卫生基本公共服务[3]。自1994年中国实施分税制改革以来，财权上收而事权下移，形成了财权与事权不匹配的财政体制，使得财政能力本不均衡的各地区差距日益拉大，严重阻碍了医疗卫生基本公共服务均等化的实现。为了解决分税制改革引起的地方政府间财力差距逐渐扩大的问题，中央政府开始对地方进行大规模的财政转移支付，以此来缩小各地医疗基本公共服务供给水平的差距。然而，中国医疗卫生基本公共服务供给无论从规模还是结构上仍存在一些问题，将会影响医疗卫生基本公共服务均等化目标的实现。因此，研究健康中国视野下医疗卫生基本公共服务是中国进入新时代亟待解决的重要课题。

关于医疗卫生基本公共服务均等化的定义，国外学者大多立足于“公平”和“正义”这两个角度。汉顿(Hadorn，1991)在研究美国医疗卫生基本公共服务制度时，提出了公平救治理论，认为根据等级制度限定公民享用医疗卫生基本公共服务的质量和水平，是一种漠视生命的反伦理行为，有悖于公平和正义[4]。平等主义理论代表人物丹尼尔斯和诺曼(Daniels & Norman，2001)在其研究中指出，医疗卫生基本公共服务均等化的内涵应该是，每个公民享受国家提供的机会均等的医疗卫生基本公共服务，只有机会平等公正才能使更多人受益[5]。而在国内，目前学界尚未达成统一见解。于风华(2010)在研究中指出，医疗卫生基本公共服务均等化应是指政府在保证医疗卫生服务效率不降低的情况下，以公平、公正为根本宗旨，向所有居民提供的具有基础性、大致均等性的基本医疗卫生服务[6]。而汪志强(2010)则认为，医疗卫生基本公共服务均等化应是在现有条件下，政府保证城乡居民都大体均等地享有最基本层次的医疗卫生服务，强调医疗卫生基本公共服务均等化是相对的，而非绝对的[7]。

关于医疗卫生基本公共服务均等化的测度，国外学者运用了多种方法。勒格兰德(Le Grand，1987)分析世界各国不同地区居民的死亡年龄差异时，发现不同地区居民死亡年龄的基尼系数相差较大，从侧面体现了医疗卫生基本公共服务供给水平的区域不均衡[8]。范多斯拉尔等(Van Doorslaer et al.，1997)采用自我评价健康法，借助占优的集中系数对世界多个国家居民的身体健康水平进行测算，研究显示医疗卫生基本公共服务的供给水平与各个国家居民的工资水平呈显著相关关系[9]。国内学者单独研究医疗卫生基本公共服务均等化的文章不多，大多都将其作为基本公共服务中的一部分，对中国整个基本公共服务均等化状况进行测算。至于测算工具，国内学者较常选择的是基尼系数、变异系数、泰尔指数以及洛伦兹曲线等。如郭庆旺和贾俊雪(2008)采用均值、基尼系数及泰尔指数测度了中国省际间医疗卫生基本公共服务的供给水平状况[10]。张文礼和谢芳(2012)以宁夏回族自治区2005—2009年数据为样本，将变异系数视作医疗卫生基本公共服务均等化指数进行研究，结果表明城乡居民之间基本医疗卫生服务可及性水平存在显著差异，非均等化现象较为严重[11]。

关于财政转移支付对医疗卫生基本公共服务均等化的影响，目前国内学者的研究成果仍存在较大分歧。部分学者认为财政转移支付有利于中国医疗卫生基本公共服务均等化，如卫平和薛冰(2017)以2000—2014年中国23个省份的面板数据为基础，评估财政转移支付对中国医疗卫生基本公共服务均等化的作用，结果发现财政转移支付显著促进了医疗卫生资源的均衡分布，推动了均等化进程[12]。但也有部分学者认为财政转移支付不利于中国医疗卫生基本公共服务均等化的实现，或是影响作用较弱。如李凡和岳彩新(2013)以山东省17个市2000—2011年的面板数据为例，发现财政转移支付总额及其各分项对于中国医疗卫生基本公共服务均等化的影响都是不显著的[13]。

二、中国医疗卫生基本公共服务供给的现状及问题分析

(一)中国医疗卫生基本公共服务供给的现状

2018年，中国预算安排医疗卫生支出已超过15 000亿元，与上一年相比增加了840亿，占比全国财政支出7.3%，占GDP的比重为6.4%，比世界卫生组织规定的最低水平5%高出1.4个百分点[14]。居民人均预期寿命也由2017年的76.7岁提高到2018年的77.0岁[15]，说明中国居民的健康水平正在逐步提高。虽然2018年中国经济下行压力加大，财政增长幅度放缓，但对医疗卫生基本公共服务的投入却只增不减。图1所示为2013—2018年财政医疗卫生情况。

根据《2018年中国卫生健康事业发展统计公报》资料，2013—2018年，中国财政用于医疗卫生累计支出总额共73 310.29亿元，年均增长近12%，高出同期全国财政支出增幅水平2个百分点(1)根据国务院发布数据计算得出。。在医疗卫生支出近几年快速增长的情况下，各级政府能够本着突出重点、兼顾供需、不断优化支出结构的原则，进一步提高医疗卫生财政支出的使用效益。

为了衡量中国医疗卫生基本公共服务供给水平，本文根据《中国卫生统计年鉴》和《中国财政年鉴》等有关统计数据，运用极值法将搜集到的数据进行整合，合成了2010—2017年中国31个省(自治区、直辖市，不包括香港、澳门和台湾地区)医疗卫生基本公共服务的供给水平指数，具体数值如表1所示。

表1 中国31个省(自治区、直辖市)医疗卫生基本公共服务供给水平指数

资料来源：根据《中国统计年鉴》《中国财政年鉴》和《中国卫生统计年鉴》相关数据计算整理得出。

考虑到2010—2017年中国东、中、西部地区医疗卫生财政支出差异，本文选取变异系数来衡量中国医疗卫生基本公共服务的均等化程度，具体数值如图2所示。

由图2可见，从医疗卫生基本公共服务供给水平现状来看，中国东、中、西部三大地区的医疗卫生基本公共服务均等化水平均不同程度呈现上升趋势(即变异系数大体呈现下降趋势)。其中，中部地区的医疗卫生基本公共服务均等化程度最高，其次是东部地区，最后是西部地区，全国医疗卫生基本公共服务的均等化水平介于东部和西部地区呈现的趋势之间。总体而言，中国医疗卫生基本公共服务均等化现状相比前几年有所改善，但均等化改善效果还不十分明显，尤其是从2013年往后，均等化程度的提升幅度并不显著，甚至2017年还略有下降。说明东部、中部、西部政府医疗卫生财政支持的差距依旧存在，而西部地区仍属于需要加大扶持力度的地区。

(二)财政转移支付对中国医疗卫生基本公共服务均等化的效应

由图2中变异系数可知，近年来中国医疗卫生基本公共服务均等化的改善效果并不十分明显，作为其重要推手的财政转移支付，是否真正发挥了应有作用？财政转移支付的各分项又是否真正做到了各司其职、各尽其能？本文认为，为了更好地分析当前中国医疗卫生基本公共服务供给存在的问题，找出相应的优化路径和对策建议，有必要实证探究财政转移支付总量及其各分项对医疗卫生基本公共服务均等化的影响效应。

1.变量选取

基于研究对象，选取中国医疗卫生基本公共服务供给水平指数为被解释变量，选取财政转移支付总量及其各分项：即人均财政转移支付(万元/人)、人均税收返还(万元/人)、人均一般性转移支付(万元/人)和人均专项转移支付(万元/人)为解释变量。根据数据的可获得性，本文在分析财政转移支付总量的效应时，采用的是2010—2017年中国31个省(自治区、直辖市)的面板数据，但在分析财政转移支付各分项的效应时，由于前期数据无法完整获得，故采用2015—2017年中国31个省(自治区、直辖市)的面板数据。

外生控制变量从经济因素和社会因素两个方面选取。经济因素，选取人均GDP(万元/人)、人均税收收入(万元/人)、人均财政收入(万元/人)和人均财政支出(万元/人)这四个变量。社会因素，根据数据的可获得性，选取城市化率这一变量来代表，用以控制地区间的社会特征对实证结果的干扰和影响。

2.模型设定

本文采用面板数据模型进行回归分析，由于本文研究的是财政转移支付总量及其各分项对医疗卫生基本公共服务均等化的效应，故构建了两个回归模型，具体如下所示：

模型一：

BMHi,t1=α0+α1×perftpi,t1+α2×pergdpi,t1+α3×pertri,t1+α4×perfri,t1+α5×perfsi,t1

+α6×uri,t1+μi+εi,t1

模型二：

BMHi,t2=α0+α1×pertaxrei,t2+α2×pergtpi,t2+α3×perstpi,t2+α4×pergdpi,t2+α5×pertri,t2

+α6×perfri,t2+α7×perfsi,t2+α8×uri,t2+μi+εi,t2

其中，BMH为中国各地方医疗卫生基本公共服务供给水平指数；perftp为人均财政转移支付；pertaxre为人均税收返还，pergtp为人均一般性转移支付，perstp为人均专项转移支付；pergdp为人均GDP；pertr为人均税收收入；perfr为人均财政收入，perfs为人均财政支出；ur为城市化率；α为回归系数；μi为个体效应；εi,t为随机误差项；i=1,2,3.....31，即31个省(自治区、直辖市)；t1=1,2,3.....8，即2010—2017年这8年；t2=1,2,3，即2015—2017年这3年。

3.描述性统计

本文运用Stata 13.1进行实证分析，样本的描述性统计结果如表2、表3所示。

表2 模型一样本的描述性统计分析结果

表3 模型二样本的描述性统计分析结果

4.面板数据回归结果

本文通过豪斯曼(Hausman)检验来判别模型一和模型二是适用于固定效应模型(FE)还是随机效应模型(RE)。检验结果显示，两个模型的P值都在5%以下，故拒绝原假设，表明二者都更适于选取固定效应模型(FE)对面板数据进行处理，个体效应与解释变量之间是存在相关性的。两个模型的具体回归结果如表4、表5所示。

表4 模型一回归结果

注：括号内为t值，***、**、*分别为1%、5%、10%水平下显著。

表5 模型二回归结果

注：括号内为t值，***、**、*分别为1%、5%、10%水平下显著。

由模型一的面板数据回归结果可见，R2为0.932，表明模型的拟合度很高。具体来看，人均财政转移支付(perftp)与医疗卫生基本公共服务供给水平指数(BMH)在10%的显著水平下正相关，但显著度不高，说明目前中国财政转移支付虽能提高地方医疗卫生基本公共服务供给水平，促进其均等化的实现，但作用效果有限，还需要基于健康中国的视角进一步优化完善。

从外生控制变量的回归结果来看，模型一中外生控制变量均与医疗卫生基本公共服务供给水平指数(BMH)在1%的显著水平下正相关，可见地方政府可支配财力、支出意愿、城市化水平都是决定医疗卫生基本公共服务供给水平的重要因素。

同样地，模型二的拟合程度也很高。财政转移支付的三种形式——税收返还、一般性转移支付和专项转移支付都对医疗卫生基本公共服务供给水平的提高起到了推动作用。但只有一般性转移支付的影响效应是在1%的水平下显著的，税收返还和专项转移支付的实证结果都表明不显著，这也解释了为什么模型一中财政转移支付对医疗卫生基本公共服务供给水平的影响效应是较弱的。

相较于税收返还和专项转移支付，一般性转移支付属于财力性转移支付，本身就是中央下发给各地方用于平衡各地财力，没有规定特定方向用途的资金项目。由回归结果也可以看出，人均一般性转移支付(pergtp)的回归系数相较于人均税收返还(pertaxre)、人均专项转移支付(perstp)是最高的，为0.296，说明适当提高一般性转移支付比重，可以有效提升中国医疗卫生基本公共服务供给水平，缩小区域供给水平差异。

至于人均税收返还(pertaxre)和人均专项转移支付(perstp)，由回归结果可见，虽然二者对医疗卫生基本公共服务供给水平指数(BMH)的影响效应不显著，但二者都产生了正效应，且人均税收返还(pertaxre)的回归系数高于人均专项转移支付(perstp)，说明相比于专项转移支付，税收返还更有利于提高中国医疗卫生基本公共服务的供给水平。这可能是由专项转移支付涵盖范围较广导致“碎片化”现象严重、寻租腐败问题屡见不鲜导致资金使用效率不高等弊端造成的。但二者检验结果都不显著，表明税收返还以及专项转移支付对提高中国医疗卫生基本公共服务供给水平的作用效果都是极为有限的，对促进地区之间医疗卫生基本公共服务均等化的作用效果也就变得十分有限了。因此，基于健康中国视角，新时代下中国应改善当前财政转移支付制度模式方法，适当压缩税收返还和专项转移支付规模，这对促进地区间医疗卫生基本公共服务均等化是必要也是必然的选择。

(三)中国医疗卫生基本公共服务供给存在的主要问题

1.财政转移支付制度不完善

近年来，中国不断扩大财政转移支付规模，试图推动地区间基本公共服务实现均等化。然而，实证结果表明，就医疗卫生基本公共服务这一领域来说，财政转移支付制度并没有充分发挥其应有的作用，这与它自身存在的弊端和不足是有关系的。具体体现在三个方面：一是中央与地方政府之间财政事权和支出责任划分不清晰。在医疗卫生领域，同样存在各部门共同事权数量繁多、支出责任界定不明等问题，从而加剧了地区间医疗卫生基本公共服务不均等化的程度。二是财政转移支付中医疗卫生领域投入力度不足。根据最新数据显示，2018年中国财政转移支付中医疗卫生领域的支出为4 505.39亿元，占比6.51%；而2019年预算中这一占比却下降到6.49%。不仅如此，专项转移支付中医疗卫生领域的支出占比下降更为明显，由2018年的3.11%跌落至2019年的2.56%(2)根据财政部官网公布的《2019年中央对地方转移支付预算表》中相关数据计算得出。，使得专项转移支付这一原本对落后地区医疗卫生基本公共服务供给水平具有针对性扶持功能的作用没有得到充分发挥，“碎片化”现象严重，从而进一步降低了地区间医疗卫生基本公共服务的均等化水平。三是财政转移支付资金的使用效率不高。医疗卫生领域也不例外，尤其是专项转移支付资金，捏造项目、“拆东墙补西墙”、“跑部钱进”现象屡禁不止，严重阻碍了地区间医疗卫生基本公共服务均等化的实现。

2.医疗卫生资源供需结构性失衡

近年来，中国医疗卫生基本公共服务供给水平不高，地区间均等化程度较低，除了财政转移支付这一重要“助推器”没有充分发挥应有作用外，医疗卫生体制自身存在的缺陷和不足也是其关键诱因。这之中，医疗卫生资源供需双方的结构性失衡就是最不容忽视的一点。2018年中国首部《健康管理蓝皮书》显示，中国医疗卫生优质资源主要集中在东部11个省份，集中了全国近50%的三级医院，综合实力强的大医院主要集中在北上广等大城市[14]。具体来看，中国医疗卫生资源供需结构不匹配主要体现在三个方面：一是大数据技术应用不广泛，信息不流通，各地区的医疗机构之间多为信息孤岛，患者的医疗信息无法快速共享；二是资源不流通，优质医生大多集中在各大省市的三甲医院，而且大医院人满为患，对基层医疗的技术和人力支持力度有限；三是区域内医院利益不互通，大医院和基层医院无法将利益捆绑在一起，实行利益共享、责任共担，区域内医疗资源不能得到有效共享。这样的医疗资源供求失衡不仅导致了医患矛盾的紧张冲突，也进一步加剧了医疗卫生资源配置的低效及不公平。

3.公立医院的积极性难以充分发挥

如何平衡公立医院的公益性与盈利性关系，充分发挥公立医院的积极性也是实现医疗卫生基本公共服务均等化进程中亟待解决的一项难题。近年来，公立医院数量不断减少，而民营医院数量则不断攀升。到2018年末，全国公立医院规模为12 032个，而民营医院则达到20 977个，差距显著。不仅如此，当前中国的公立医院也由以前政府全额资助的公益性医疗机构转变成了差额预算管理或自负盈亏的医疗机构，进一步加重了公众就医的经济负担。尽管中国已通过实施医药分开改革来破除以往存在的“以药养医”机制，但在当前政府财政投入不足，医疗卫生服务价格又没及时调整的情况下，仍会出现医务人员规范医疗行为、合理开处方药的主观能动性不强问题，从而降低了医疗卫生基本公共服务的供给水平，也在一定程度上阻碍了均等化的实现，还需要财政政策和价格机制等措施的进一步联动跟进。

三、健康中国视角下医疗卫生基本公共服务均等化的实现路径

进入新时代，随着健康中国发展战略的逐步实施，中国要不断整合医疗卫生资源，进一步缩小城乡差距，切实保障全体社会成员都能够获得平等有效的医疗卫生基本公共服务，以推动均等化的早日实现。

(一)优化完善中国的财政转移支付制度

首先，明确中央和地方政府在医疗卫生领域的财政事权和支出责任划分，适度上移中央政府的财政事权和支出责任。减轻地方政府财政压力，提高财权和事权之间的匹配度，从而推动医疗卫生基本公共服务逐步实现均等化。

其次，优化财政转移支付各子项内部结构。以往学界一直强调要提高一般性转移支付占比，削减专项转移支付占比[16-17]。但2019年中央一般公共预算对财政转移支付进行了重大调整，不仅将税收返还与一般性转移支付中的固定数额补助合并，不再单独列示；还在一般性转移支付中新增了“共同财政事权转移支付”这一子类，使得一般性转移支付占比大幅提升，达到了近90%(以往一般占60%左右)，这也与本文实证结论倡导的改革趋势一致。因此，当前中国财政转移支付的主要问题即转为了各子项的内部结构优化。就医疗卫生领域来说，一是要加大财政转移支付中医疗卫生领域的资金投入力度，提升一般性转移支付中均衡性转移支付占比，逐步归并和取消非均衡性转移支付；二是探索建立和完善分类分档的共同财政事权转移支付，因地制宜设立医疗卫生基本公共服务标准，实行目录清单管理并及时进行动态调整和优化；三是建立健全医疗卫生领域专项转移支付项目的定期评估和退出机制，及时剔除已充分发挥作用或是已经到期了的项目，提高医疗卫生基本公共服务财政资金的投入效率。

最后，强化财政转移支付资金使用效果的绩效评价监督。财政转移支付之所以没有充分发挥其对医疗卫生基本公共服务均等化的促进作用，很重要的一个原因是资金使用效率不高。因此，要着力加强对财政转移支付资金执行效果的绩效监督管理，从产出效率评价、行政效率评价和循环激励三方面着手，使财政转移支付资金真正用得对、用得实、用得好。

(二)提高基层医疗卫生机构服务供给能力

现阶段，“强基层”是中国医改的主旋律，应重点探索以县级医院为龙头，以乡(镇)卫生院为枢纽，以村卫生机构为基础的县乡“一体化”管理格局。进一步发挥县级医院城乡纽带作用和龙头作用，形成县、乡、村三级医疗卫生机构分工合作运行机制，构建起“三级联动”的县域医疗服务体系。另外，绝大多数县级医院达到按规定要求的本级医疗服务能力基本标准，力争实现“大病不出县”，以解决县域居民看病就医难的问题。

三级医院要主动调整病种结构，引导那些医疗诊断明确且病情稳定的患者向下级医疗机构转诊，逐步减少多发病、常见病及慢性病患者的比重，而增加急需手术、危急重症的诊疗占比。各级卫生健康部门要进一步加强县级医院医务人才、医疗技术及临床专科等核心能力建设，以提高县级医院规范化、精细化及信息化管理水平。作为基层医疗卫生机构要大力推进家庭医生签约服务工作，优先做好老年人、慢性疾病人群、孕产妇及儿童患者等重点人群的签约服务。通过向基层提供优质医疗卫生服务以及基层服务能力考核评价，进一步提升基层医疗卫生机构基本医疗服务能力。

(三)将医疗卫生基本公共服务水平纳入地方官员考核评价机制

目前，全国有很多城市每年都发布卫生与人群健康状况报告，但还没有完全做到将健康指标纳入领导干部政绩考核评价体系。今后，中央政府要调整地方官员晋升激励机制，应将地区医疗卫生基本公共服务的供给状况按照一定比例纳入对地方官员的政绩考核体系中去，以此建立有效的内在激励机制。十九大报告提出“要转变政府职能，建设人民满意的服务型政府”，而建设服务型政府就要将人民生存权、健康权落到实处，将地区医疗卫生基本公共服务的供给状况，按比例纳入对地方官员的政绩考核中。要建立一整套完整的医疗卫生基本公共服务均等化绩效考核体系，调动地方政府努力提高医疗卫生基本公共服务供给水平的积极性和主动性；以医疗卫生基本公共服务受众满意度为考核的重要指标，开展多元化、多角度的政府工作绩效评估。通过量化考核体系，规范考核内容，使地方经济发展与社会发展协同推进，以此来不断缩小地区间医疗卫生基本公共服务的供给水平差距，逐步推进医疗卫生基本公共服务实现均等化。