以岗位胜任力为导向的PBL教学法在骨科临床带教中的应用①

田林强，王志景，郭志豪，刘 槃，刘晓潭，孙志璞

(新乡医学院第三附属医院 a.骨科;b.妇产科，河南 新乡 453003)

岗位胜任力一词最早由美国哈佛大学心理学家麦克丽(D．C．McClelland)提出并详细阐述,认为其能够辨别工作优异者的一些深层次特质，包括工作动机、价值观等。临床医师的岗位胜任力的概念产生于20世纪70年代，并经过逐渐发展和完善，成为第三次医学教育改革的重要内容，在美国、英国和加拿大等国家逐渐完善[1]。而我国的岗位胜任力研究起步较晚，目前尚处于对培养模式的探讨之中[2]。目前公认的临床医师的岗位胜任力包括临床技能和医疗服务能力，职业精神和素养、医患沟通能力，团队合作能力，疾病预防与健康促进，医学知识与终生学习能力，信息与管理能力和科研能力等八个方面[1]。由于医学具有自然科学和社会科学的双重属性，因此，如何培养出具有临床岗位胜任力的医学人才是目前各医学院校面临的重点和难点，也是我国正在进行的医学教育改革需要解决的问题之一。提高医学生的岗位胜任力需要合适的教学方式和方法，基于问题的教学方法(Problem-based learning，PBL)在临床教学中取得了良好的效果[3]。为了提高本院骨科的临床教学质量，提升教学效果，骨科临床教师长期采用PBL、CBL等教学方法进行临床带教。本研究开展了以岗位胜任力为导向的PBL教学法，并取得了较好的教学效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2018年6月在新乡医学院第三附属医院骨科实习的2014级新乡医学院临床医学专业实习生80名，根据随机数字表法分为实验组与对照组，每组各40名。实验组中男生21名，女生19名；年龄20～23岁，平均(22.200.89)岁。对照组男生21名，女生19名；年龄20～23岁，平均(22.401.00)岁。两组学生年龄、性别及外科学理论考试成绩比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①身体健康，无精神疾患，按照实习大纲在新乡医学院第三附属医院骨科轮转的五年制本科实习生。②支持医学教育改革并自愿参加该项目研究者。③学习成绩可，无课程不及格记录者。排除标准：①不愿意参加本研究项目者。②因身体或精神原因不能在骨科继续实习者。③既往有考试成绩不及格者。

1.2 研究方法

实验组采用以岗位胜任力为导向的PBL教学方法，具体方法如下：根据《新乡医学院实习手册》，选择骨科必须掌握的操作技术如骨牵引、手法复位、石膏外固定、关节穿刺等和常见病种如腰椎间盘突出症、骨性关节炎等，由骨科副主任以上医师选择典型临床病例，让学生根据病例情景进行常规的诊疗活动，以多媒体的形式进行讲解和汇报，最后进行集体讨论，带教老师提出问题进行引导，让学生自行思考，从而掌握整个诊疗过程需要用的人文和临床知识，进行岗位胜任力的培训。

对照组采用CBL教学法，具体方法如下：根据《新乡医学院实习手册》，选择骨科必须掌握的操作技术如骨牵引、手法复位、石膏外固定、关节穿刺等和常见病种如腰椎间盘突出症、骨性关节炎等，由骨科副主任以上医师选择典型临床病例，以多媒体的形式进行讲解，采用启发式提问，学生回答后带教老师进行补充。教学过程中以知识传授为主，对实际病例的病情变化、诊治要点和处理措施进行详细讲解，并解答学生提出的问题。

1.3 观察指标与评价标准

(1)理论知识考核：根据教学大纲内容和考试题库，对轮转1个月后的两组学生进行出科考核，评价学生骨科理论知识掌握情况，采用百分制，分值越高表明成绩越好。(2)岗位胜任力评价：围绕临床医生岗位胜任力的能力要求，出科时由两名主治医师以上职称的医师根据评分细则对学生进行实际病例和临床操作考核，内容包含岗位胜任力的8个主要方面，均采用百分制，分值越高表明掌握程度越好。

1.4 统计学方法

由双人进行数据录入确保数据录入的质量，两组数据均采用均数标准差的方法进行标识。采用SPSS 20.0软件进行统计分析，组内及组间比较均采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生理论成绩的比较

两组实习生出科时的理论成绩均高于入科时，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组实习生在入科和出科时的理论成绩比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组学生理论考试成绩的比较

2.2 两组实习生岗位胜任力指标的比较

在岗位胜任力评价方面，实验组在临床技能和医疗服务能力，职业精神和素养，疾病预防与健康促进，团队合作能力4个方面的成绩要高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)； 两组实习生在医患沟通能力，医学知识与终生学习能力，信息与管理能力和科研能力方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组学生岗位胜任力指标成绩的比较(分，

3 讨论

随着中国医学改革和医疗发展，临床医师岗位胜任力的研究也正在逐步完善并可能作为医师发展的评价指标[4]。在对京郊地区的乡村医师岗位胜任力评价的研究表明，乡村医师的公共卫生服务能力相对较弱，基本医疗服务和综合管理能力水平也有待进一步的提高，职业责任感和医德方面则相对较好，研究者以此得出京郊的乡村医师岗位胜任力有待进一步提高的结论[5]。张秀军等[6]对合肥市及其周边的二级甲等医院的临床医师、护理人员、管理人员和服务对象等人群进行问卷调查和访谈，构建了临床医师岗位胜任力模型，为安徽医科大学的临床医师培养提供了一定的参考指标。这些研究均显示岗位胜任力已是目前医师必须具备和掌握的，而且具备岗位胜任力才能够更好适应医师的岗位并促进自身的持续发展。而医学生如果不具备岗位胜任力，在将来职业生涯中将会处于劣势地位，甚至因不能胜任岗位职责而被淘汰。因此，在本科阶段即进行医师岗位胜任力培养是至关重要而且势在必行的，也是医疗教育改革的重要组成部分。

目前对于医学生岗位胜任力的培养和评价体系的研究正在探索中[7]。李芳健等[8]对预防医学专业的公共卫生实践教学进行探索，以岗位胜任力为导向，注重公共卫生实践技能和岗位要求的衔接，开展PBL教学等多种教学模式，开发出了“实验教学—课外科研—社会实践”的实践项目，明显提升了学生的岗位胜任力。而北京大学第三医院利用重症病例模型对学生进行岗位胜任力的培训，发现能够明显提升临床基本能力、职业精神和素质等，得出利用重症模拟病例对住院医师的岗位胜任力培养是值得推广的方式的结论[9]。这些研究均说明，在早期对岗位胜任力进行培训是必要的。

提高医学生的岗位胜任力需要合适的教学方法。CBL教学法是以教师精选的病案为核心，引导学生进入特定的场景，调动学生的积极性和主观能动性，对学习过的理论知识进行运用，同时通过教师的精心点评，获取知识和训练临床思维。PBL教学法是采用临床上常见的问题来激发学生学习的兴趣，提高学生的学习效率，并通过学生自己的探索和对知识的汲取，达到培养持续学习、资料搜索和团队协作的能力；并且在解决问题的过程中，还可以提高临床思维能力[10]。这两种教学方法均能够提高学生的学习兴趣，是很好的教学方法。而且两种教学方法联合应用，能够取得更好的效果[11]。在本研究中，实验组采用PBL教学法，在临床技能和医疗服务能力、职业精神和素养、团队合作能力、疾病预防与健康促进等方面均取得良好的效果。但是在医患沟通能力、医学知识与终生学习能力、信息与管理能力和科研能力方面两种方法无明显差别。学生在这些方面的成绩并不理想，需要进一步的提升，笔者推测可能为实习生不适应由医学生到医生的身份转换有关；同时也可能与实习时间短、培训力度不够有一定关系，需要在临床带教中进一步加强。

岗位胜任力理论是第三次医学教育改革的基石，对医学教育的教学模式提出了新的更高的要求。以岗位胜任力为导向的医学教育改革是目前医学院校教育改革的主要方向，并以此进行教育改革的探索。笔者在实践中发现，以岗位胜任力为导向的PBL教学方法能够提高实习医生的岗位胜任力，但是也存在一些问题，需要进一步完善，从而更好提升医学生的整体水平，培养出能够胜任职位需求的合格医学毕业生。