肝硬化腹水中医证型与检测指标相关性的临床研究

蒋淑莲，谭善忠，文 剑

(1.南京市第二医院中西医结合科，江苏 南京 210003；2.桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001)

“证”是中医学特有的概念，是通过对四诊所收集的症状、体征进行综合分析得出的诊断性结论。“证”是中医治疗的首要依据，辨证尤为重要。辨证论治就是指以主要症状为中心，结合体征及伴随症状、舌苔脉象，识别病因病机，进而指导立法处方。医家多将肝硬化腹水归结为中医之“鼓胀”范畴，认为其病因多为胁痛、黄疸、积聚迁延不愈，或感染血吸虫，以及酒食不节、情志所伤，气滞、血瘀、水饮互结，停于腹中而成。病机本虚标实，虚实错杂[1-2]。近年来中医药在治疗肝硬化腹水方面取得了可喜的成就，但目前临床上却面临着缺乏较统一的辨证标准，最终降低了中医治疗该病的可操作性，影响了研究结果的推广。因此，本研究通过分析肝硬化腹水患者中医证型与检测指标的相关性，明确检测指标与“证”的关系，从而为肝硬化腹水建立统一的辨证论治标准提供参考，有利于中医辨证的标准化和客观化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南京市第二医院中西医结合科2012年1月至2019年1月明确诊断为肝硬化(依据2000年病毒性肝炎防治方案诊断标准)并经彩超证实存在腹水的患者157例，并运用中医理论四诊合参进行中医辨证分型分成4组：水湿内阻证30例、湿热蕴结证40例、阳虚水盛40例、阴虚水停证47例； 157例肝硬化腹水患者构成情况中：肝炎肝硬化最多，占89.2%；自身免疫性肝硬化最少，占1.3%。157例肝硬化腹水的患者中医分型中阴虚水停型最多，占 30%。在性别构成方面,男89 例，女68例，男女比例为1.31∶1，男女性别差异无统计学意义(P>0.05)。在年龄分布方面，平均年龄49.4岁，各年龄组间的性别构成比较差异无统计学意义。该临床研究经南京市第二医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对各组患者行生化检查(肝肾功能、凝血4项、肝纤维化等)，并应用Child-Pugh分级标准进行分级，随访跟踪患者并发症数据，再运用SPSS 13.0 软件分析总结一般资料、肝纤维化指标、淤胆指标、肝功能合成指标、Child-Pugh 分级、并发症，探讨这些患者的中医证型与客观检测指标的内在联系。

2 结果

2.1 肝硬化腹水患者的中医证型与肝纤维化指标的关系

肝硬化腹水各证型之间的透明质酸、层粘连蛋白、Ⅳ型胶原均值水平比较，阴虚水停型>阳虚水盛型>湿热内蕴型>气滞湿阻型(P<0.05)。详见表1。

表1 肝硬化腹水不同证型肝纤维化指标的比较

与气滞湿阻组比较,*P<0.05；与湿热内蕴组比较,#P<0.05；与阳虚水盛组比较,&P<0.05

2.2 肝硬化腹水患者中医证型与淤胆指标的关系

肝硬化腹水患者中医证型中淤胆指标DBIL、TBA、ALP、GGT值比较，阴虚水停型>阳虚水盛型>湿热内蕴型>气滞湿阻型，其中气滞湿阻证型低于其他各组(P<0.05)，阴虚水停型高于其他各证型(P<0.05)。详见表2。

表2 肝硬化腹水不同证型淤胆指标的比较

与气滞湿阻组比较,*P<0.05；与湿热内蕴组比较,#P<0.05；与阳虚水盛组比较,&P<0.05

2.3 肝硬化腹水患者中医证型与肝功能指标的关系

157例肝硬化腹水患者中医证型中CHE和ALB均值比较，阴虚水停型<阳虚水盛型<湿热内蕴型<气滞湿阻型，其中气滞湿阻证型高于其他各组(P<0.05)，阴虚水停型低于其他各证型(P<0.05)。在PT均值上，阴虚水停型>阳虚水盛型>湿热内蕴型>气滞湿阻型，其中气滞湿阻证型低于其他各组(P<0.05)，阴虚水停型高于其他各证型(P<0.05)。详见表3。

表3 肝硬化腹水不同证型肝功能指标的比较

与气滞湿阻组比较，*P<0.05；与湿热内蕴组比较，#P<0.05；与阳虚水盛组比较，&P<0.05

2.4 肝硬化患者中医证型与child-Pugh分级以及并发症的关系

157例肝硬化腹水患者中，Child-Pugh 分级 A 级主要分布在气滞湿阻证、湿热蕴结证中，高于阳虚水盛组和阴虚水停组(P<0.05)；Child-Pugh分级C级主要分布在阳虚水盛、阴虚水停证中，高于气滞湿阻证、湿热蕴结证组(P<0.05)。总之，随着证型由气滞湿阻向阴虚水停证推移，其Child-Pugh分级C级所占比例逐渐增加。同时，阴虚水停型的消化道出血、肝性脑病发生概率明显高于其他证型(P<0.05)。详见表4。

表4 肝硬化腹水不同证型与Child-Pugh分级及并发症的关系(n,%)

与气滞湿阻组比较,*P<0.05；与湿热内蕴组比较,#P<0.05；与阳虚水盛组比较,&P<0.05

3 讨论

肝硬化腹水的出现常为肝硬化失代偿期最早出现的体征，现代医学研究认为肝硬化腹水的产生机制主要是肝小叶结构破坏，肝脏硬化，门脉压力增加，毛细血管静脉压升高，促进腹水到组织间隙。肝功能异常致使白蛋白的合成减少，血浆胶体渗透压下降使内外静水压和渗透压平衡打破，形成腹腔漏出液[3-4]。

肝纤维化指标反映了肝硬化的程度[5]，本研究发现，肝纤维化指标透明质酸、层粘连蛋白、Ⅳ型胶原按气滞湿阻证、湿热内蕴证、阳虚水盛证、阴虚水停证递增(P<0.05),提示肝纤维化指标与中医证型存在相关性。

人体中80%～85%的胆红素是由衰老的红细胞破坏生成，以上形成的胆红素称为游离胆红素，在血液中与白蛋白结合形成非结合胆红素(间接胆红素IBIL)。非结合胆红素随血液进入肝脏，迅速被肝细胞摄取，形成结合胆红素(直接胆红素DBIL)，直接胆红素被排入小胆管，并随胆汁排入肠道。胆汁酸TBA在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，因此，DBIL和TBA测定能反映胆道排泄系统是否通畅[5]。本研究发现：DBIL均值和TBA均值按气滞湿阻证、湿热内蕴证、阳虚水盛证、阴虚水停证递增(P<0.05)，提示DBIL、TBA 与中医证型存在相关性。碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)是诊断胆管系统疾病时常用的指标[6]，正常人血清中的ALP主要来自于骨骼，由成骨细胞产生，经血液到肝脏，从胆管系统排泄。血清中的GGT主要来自肝胆系统，具有较强的特异性，因此，当肝胆系统疾病时此酶增高。本研究发现ALP和GGT 均值按气滞湿阻证、湿热内蕴证、阳虚水盛证、阴虚水停证递增(P<0.05)，提示中医证型与ALP、GGT存在相关性。

凝血酶原时间(PT)能够反映肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量的指标，各种原因导致肝细胞受损时，上述凝血因子会不同程度减少，进而PT延长，引起凝血障碍[7]。本研究发现4组证型PT均值按气滞湿阻证、湿热内蕴证、阳虚水盛证、阴虚水停证递增(P<0.05)。白蛋白(ALB)占血清蛋白质的 55%～63%，其与胆碱酯酶CHE都可作为诊断肝功能合成水平的重要依据[7]。从本研究中可以看出白蛋白和CHE均值按气滞湿阻证、湿热内蕴证、阳虚水盛证、阴虚水停证递减(P<0.05)。以上表明，随着证型向阴虚水停证的演变，肝脏合成功能逐步减退。相应的Child-Pugh分级A级主要分布在气滞湿阻证、湿热蕴结证中，而Child-Pugh分级C级主要分布在阳虚水盛、阴虚水停证中，随着证型由气滞湿阻向阴虚水停证推移，其Child-Pugh分级C级所占比例逐渐增加。

上消化道出血为阴虚、阳虚证候最常见的并发症，其中阴虚证候上消化道出血的发生率明显高于其他证型组。PT时间阴虚组也明显高于其他组，可见阴虚证候易于出血。上消化道出血是肝硬化患者最常见致命的并发症，并发上消化道出血的原因包括食管、胃底静脉曲张出血、门脉高压性胃病以及消化性溃疡[8-9]。上消化道出血属于祖国医学“血证”范畴,当阴虚络脉疲阻血道，则血不循常道而致出血，可见，阴虚水停证候上消化道出血发生率高，临床上应注意预防及调护。

本研究结果显示阴虚水停证肝性脑病发生率较其他证明显升高。西医认为肝性脑病的发病基础是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，或经侧支进入体循环，透过血脑屏障，引起大脑功能紊乱[10]。肝性脑病在祖国医学中属于“昏迷”“癫狂”范畴，阴虚证候多与湿热、癖血相兼，致邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，见神昏、谵语、痉厥等厥证[11]。

综上所述，肝硬化腹水的中医辨证分型与肝纤维化指标、淤胆指标、肝合成功能指标、并发症等指标有一定的内在联系，说明了肝硬化腹水患者中医辨证分型的量化指标具有可行性[12]。