新医改下医院运营成本管理措施

汪晓丹

摘 要：随着医疗体制改革的不断推进，医院间的竞争日益激烈，医院运营压力也随之凸显。本文从医院的全面预算管理、固定资产全过程管理、卫生材料跟踪管理、全成本管理、绩效精细化管理以及核心流程改造六方面出发，对医院运营成本管理措施进行了探讨。

关键词：新医改  运营成本  精细化管理

目前，随着医疗卫生体制改革的深化，药品加成差价取消，DRGS支付方式的改革，两票制的强力推行，分级诊疗的进一步落实，医生多点执业的推行，这一系列政策的出台，公立医院以药养医的机制被破除，医院的价值化缩减，人才面临着流失的问题。

一、医院的运营成本管理中存在的问题

医院的预算管理单单是为了完成上级部门的编制预算任务而预算，没有真正运用到实际的管理中。 医院的运行过程中没有预算支出或者超预算支出的现象普遍存在。各科室间缺乏联系，难以形成预算的整体。

公立医院对成本管理的重要性认识不足。目前，大多医院的管理层面重视医疗质量、新技术新项目，轻视成本管理;注重医院的医疗收入指标，忽略以最小成本实现最大利益。片面地认为成本管理是财务部门的工作，与其他科室无关，简单地把医院的运营成本管理看作成本核算，没有把医院的精细化管理落实到实处。

医院卫生材料管理缺乏全过程的跟踪管理。卫生材料管理制度欠完善。在日常工作中，未将卫生材料与患者相对应，使材料的管理处于真空状态，易造成卫生材料的流失和损坏。

缺乏系统的运营成本管理体系。由于医院重视临床科室、医技科室的管理和考核，轻视医疗辅助部门和行政后勤部门管理活动，对医辅和后勤部门的成本缺乏考核指标，影响了医院的成本控制。特别是科室的成本归集范围、费用的分摊方式不统一，如房屋折旧费等，仅以诊室的数量来分摊，没有按准确的占用面积来核算;由财政补助收入及科教项目收入形成的固定资产，未将其折旧费调整至相关科室成本核算中，都影响了成本的准确性。

二、由片面预算管理向全面预算管理转变

全面预算管理是实现医院战略目标，引领医院未来发展规划的重要举措。传统的“以药补医”的机制，造成医院的成本意识薄弱，认为预算单单是财务部门的事，医院无预算支出，超预算支出的现象大有存在。传统预算方式上仅采用增量方法，未树立成本效益意识，造成成本增长过快，收不抵支。

首先，全员提升对全面预算管理的认识，将全面预算指标纳入年度考核中。

其次，要借助信息化手段，提高工作效率和准确率。通过“自上而下”与“自下而上”相结合、科室管理与归口管理相结合的方式，相关科室要到临床了解需求与困难，指导科室与部门预算，科室将建议向部门反馈，从而形成全面预算。  全面预算推行的困难点在于执行过程中缺乏行之有效的控制手段。医院全面预算管理委员应运用全面预算系统，使各科室相对孤立的业务数据得以整合。

在全面预算管理中将数量目标和质量目标细化分解， 通过下达预算并在执行中形成控制。根据科室病区的业务情况和医院情况，采取每月定期分析考核如药占比，百元医疗收入的卫生材料占比等的方式，将预算执行率的考核要素下达到科室、病区，以便及时发现问题，做出整改。

三、由“重采购轻管理”向 “重管理重分析”轉变

医院的固定资产是医院资产的重要组成部分。长期以来，由于缺乏有效的固定资产管理体制，固定资产配置不合理，使用效率低下的问题普遍存在。

特别是部分投资额大的医疗设备，医院的采购程序尚规范，但采购后对该设备的管理不到位，造成资产闲置、丢失、损坏不维修、到期不报废等现象。

这种静态的资产管理方式，加大了医院的运营成本，造成了资源的浪费和国有资产的流失。   加强固定资产的精细化管理有利于有效控制医疗成本，提高资产使用效率，实现国有资产的保值增值。

（一）完善固定资产管理制度

利用信息化手段，编制固定资产目录以及统一编码，每台固定资产附以使用条码或者标签，以便建立电子档案，实现资产的采购、入库、调拨、维修的规范管理，使固定资产得到全生命周期全过程监控。

（二）建立管理职责，重视日常管理

借助固定资产的台账平台，准确登记固定资产价值，确定合理的折旧方法，为资产的管理、分配、购置等提供有力的数据支持。 及时分析设备的更新成本与维修成本，以降低资产的运行成本。定期对大型医疗设备开展综合成本效益分析，使管理者及时了解设备利润情况，从而为提高资产利用率提供帮助和措施。

（三）完善处置机制，准确反映价值

定期开展固定资产的盘查工作，层层落实，以保证固定资产明细账、总账、固定资产卡及实物相符。 对医院盘盈、盘亏的固定资产要及时查明原因，落实责任人，做好账务处理。已超过使用年限未报废、已毁损未报废和已捐赠未处理等固定资产的价值，严重影响了医院资产价值的准确性。

各资产管理部门应定期清理报废资产，按规范的报废流程，及时向上级部门申请，经上级部门和财政部门批示后报废，以降低存放成本，保证会计信息的真实性。

四、由总额管理向定额定量管理转变

卫生耗材支出是医院支出中的重要部分。一方面，伴随着科技的进步，对卫生材料的使用要求越来越高;另一方面，患者对医疗需求的增加，主动要求使用高品质、高价格的材料，从而使卫生材料的成本不断上升，卫生耗材在医疗总消耗中的比重也逐渐增大。

按照传统的科室从库房领用作为支出的一级库管理模式，既不能反映卫生材料支出的真实性，偏离了权责发生制，也不符合收入配比的原则。有些物资因未及时办理入库，造成账实不相符。同时，还特别容易引起物资积压，增加医院资金成本。

加强医院卫生耗材的精细化管理需要从耗材的采购、入库、领用等多环节着手。卫生耗材要根据“计划采购，定量定额领用”的方法进行全过程的管理。 科室依照各科情况、患者数量及每位患者的用量等，设定合理的储备定额，建立定期和不定期清查盘点制度。

由于卫生耗材具有品种杂，数量大，占用资金多的特点，因此，医院对卫生耗材的管理可实施分级管理与分类管理相结合的方式。 实施分级管理是指为了改变传统的以领代消的模式，建立一级库、二级库的动态管理模式。 二级库的建立细化了卫生材料的管理责任，有利于全面了解医院及科室的入库量、消耗量和库存量等，反映医院合理的卫生耗材支出;有利于医院借助物流管理系统，对采购量、使用量等作出分析，及时建立采购预算，确定最佳订货点，合理储备;有利于加强监督，解决卫生耗材易流失、难对账，难管理的问题。 卫生耗材的分类管理是指利用ABC管理法，按照卫生耗材的价值和数量对其进行分类管理。

A类材料为专用类材料，单价高，价值大，占用资金多，如脑外科材料、心外科材料支架、贵重的牙科材料等。 B类材料是总金额大，数量多，使用频繁的卫生耗材，如检验科的试剂类、导尿管等。 C类为数量大，金额小的医用耗材，如棉签、纱布等。

对A类材料的管理可借助信息管理系统，建立高值耗材追踪系统，对高植耗材的出厂信息和使用患者的详细都要作详细地填写，动态追踪，从而实现由采购、领用、病人消耗到收费等所有环节的闭环式管理。 该管理既有助于保证患者医疗质量安全，也有利于规范高值耗材的合理使用。对B类材料的控制可借助分项设置，定期盘存等方式来反映库存状态。 对于C类价值低而数量大的材料可运用简单的总额管理进行控制。

五、由单一的成本核算向成本管理体系建设转变

良好的成本管理有利于规范成本行为，从而使医疗服务达到低耗、高效、优质的目标，促进医院的可持续发展。

（一）成本核算是成本管理的基础。

新形势下，成本核算由单一的、片面的成本方式向多元化、全面的核算方式转变，以便科室的收入与成本、费用对应，反应核算单元的经济全貌。

医院首先应明确成本核算单元的分类，  归集医疗业务消耗并将成本划分为直接成本和间接成本。其中间接成本可根据核算内容，确定分摊方式，如与科室大小相关的物业管理费、水电费、折旧费等可根据科室的面积分摊。

按照权责发生制的原则，依托成本管理信息系统，以药品材料收入项目与药品材料编码为依据采集数据，归集相应的成本费用，实现成本与收入的配比原则。 按照科室发生的间接成本的相关性、重要性等原则，以分项逐级分步结转的方式实现摊销。 同时，应调整财政性资金、科教项目形成的固定资产折旧和无形资产摊销，并相应地进行分摊，从而形成全成本核算，并编制成本报表。

（二）成本分析是成本管理的手段。

以成本核算数据为基础，通过比较科室间的成本效益，借助比较分析法，可有针对性地对相关科室加强成本控制;通过比较不同病种的成本报表，利用因素分析法，可以找出相关的管理侧重点;通过与同级医院相比较，可了解医院在行业的水平和竞争力。

（三）成本控制是成本核算的核心。

执行成本预警控制是指对超额的经济活动，建立预警系统和例外审批制度，以限制不必要的支出。 通过事后的成本考核控制，可有效优化工作流程，提高节约意识，推动医院的技术革新。

全过程的成本控制转变了单一的、片面的事后控制方式，可有效地促使医院优化资源配置，节约资源消耗，提高医疗技术，为社会提供更多的优质服务。

六、由简单的绩效考核向全方位的绩效管理体系建设转变

医院可根据“多劳多得，优绩優酬”的绩效分配体制，利用平衡积分卡，建立双向沟通，科学、规范、可行的绩效考核制度。

平衡积分卡是一种自上而下、自下而上、平行考评相结合的考核方式。使用平衡积分卡，应从多维度、多层次为着手点，注重定性与定量相结合，学习成长与过去实际相结合，长期规划与短期目标相结合、院内与院外活动相结合。

定量的指标有工作效率（床位使用率、平均住院日、工作量完成情况）、管理效能（均次费用、药占比）。  定性指标有服务质量指标（投诉率、表扬信及锦旗等）、医疗安全考核指标（医疗纠纷率）。 学习成长指标包括科研能力指标、科室发展指标等。 根据服务内容和工作职责，将绩效考核人群划分为医生、护理、医技、医辅、后勤等五类。 借鉴海尔集团内涵质量的OEC精细化管理理念，全方位的对每个人所做的每件事进行控制与清理，降低运营成本，提高经济效益与社会效益。 加强有效的绩效沟通和反馈有利于实现医院绩效与个人绩效的双赢。

七、由粗放的管理方式向核心和标准化流程管理转变

医院流程管理是一种精细的、持续的管理活动。医疗服务流程的改善可利用信息化及时性、大容量性的优势。如从门诊患者导医、挂号、候诊、诊疗、检查、收费、取药等基本流程，对其实施实时监控，进行流程化管理。

利用互联网的优势，创新医疗服务模式，完善叫号预约系统，改善就诊秩序，为患者提供更高效和便捷的服务，营造温馨舒适的就诊环境。

借助电子病历、移动查房等信息系统共享性、完整性的特点，对每个病种的恢复过程及每个服务项目的完成过程进行更加细致、标准化的制定和控制。 加强临床路径管理，从而提高患者满意度和获得感，提升医疗服务质量和资源有效利用率。 医院的后勤工作是医院发展的重要基础和保障。通过优化管理结构框架，将管理责任落到人;健全后勤保障制度，严格控制后勤的成本支出，加强文化建设，增强员工的责任感，认同感，凝聚力，使其追求的目标与医院质量目标一致。 综上所述，从传统粗放式的管理模式向精细化管理模式的转变，是医院在保证医疗质量的基础上，优化资源配置，提高医疗服务水平，实现可持续发展的必由之路。

八、结束语

总而言之，医院运营和发展不仅需要加强全面预算管理、注重制度建设和流程管理等，也需要全体员工的共同参与，树立成本意识，严格按照工作流程，及时反映运营过程中产生的问题，不断改进和完善，才能顺应新医改的要求，实现“优质、高效、低耗”的目标。

参考文献

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