术后强化康复护理对老年髋部骨折患者便秘及下肢静脉血栓形成的影响

张永红

（北京市昌平区医院，北京 102200）

髋部骨折约占成人全身骨折的7.0%[1]， 一般在老年人群多见，这与老年人常伴有骨质疏松、髋部肌肉保护性差、反应能力下降等特点有关，即便是轻微的外伤也可引起老年髋部骨折，因此其发病率较高[2]。 目前，髋部骨折一般采用手术治疗，但因手术创伤而使患者术后需卧床休息一段时间。 长期卧床休息易诱发一些严重并发症，如便秘和下肢静脉血栓(DVT)。 骨折术后疼痛、卧床和排便姿势改变等因素影响胃肠蠕动变慢从而增加便秘风险；同时患者因基础疾病、术后制动、血流变慢则可增加DVT 的发生可能性[3]。 目前，对便秘和DVT 并无有效的治疗手段， 关键在于预防。可见，加强对此类患者的护理，降低其便秘和DVT 的发生风险是广大临床护理人员关注的热点。 该研究对2016 年8 月—2018 年8 月收治的 105 例老年髋部骨折患者实施术后强化康复护理，在预防便秘和DVT 中获得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集该院住院手术治疗的老年髋部骨折患者210例。纳入标准：（1）手术治疗；（2）知情同意并签字； （3）生命体征稳定，可耐受手术；（4）血常规、粪便、尿常规及潜血试验、凝血功能检查均正常； （5）心、肺、脑血管功能、肝肾功能均正常；（6）精神、认知功能正常。 排除标准:（1）有腹部手术史者；（2）多发性骨折；（3）腹腔脏器有器质性病变者；（4） 有急性出血性疾病史者；（5）肢体运动障碍及已有血栓形成者；（6）严重心、肝肾功能不全者；（7）合并恶性肿瘤者；（8）严重外周动脉血管疾病。 根据患者入院顺序编号，单号者纳入强化康复护理组， 双号者纳入常规组。 强化康复护理组105例，其中男 58 例，女 47 例，年龄 61～85 岁，平均年龄(66.3±11.4)岁；骨折类型：股骨转子间骨折为 57 例，股骨颈骨折 48 例；体重 46～80 kg，平均体重(56.8±10.5)kg；基础疾病：高血压40 例，糖尿病43 例，冠心病22 例；致伤原因: 跌倒45 例， 车祸伤32 例， 高处坠落伤28例；就诊至手术时间7 h～3 d 平均手术时间(1.5±0.3)d。常规组 105 例， 其中男 56 例， 女 49 例， 年龄 62～86岁，平均年龄(66.7±11.8)岁；骨折类型：股骨转子间骨折为 60 例，股骨颈骨折 45 例；体重 45～80 kg，平均体重(56.9±11.4)kg；基础疾病：高血压 45 例，糖尿病 42例， 冠心病 18 例； 致伤原因: 跌倒 48 例， 车祸伤 31例，高处坠落伤26 例；就诊至手术时间6 h～3 d，平均手术时间(1.7±0.5)d。 两组基本资料相似，具有可比性，研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 常规组 术前术后采用常规护理，包括常规健康教育、心理护理、术前准备、体位指导等。 （1）针对便秘的护理：向患者讲解便秘发生的危险因素、危害性及排便的必要性；指导患者摄入足够的水分，每日饮水2～3 L，多吃富含膳食纤维的食物，少吃精细米面;术前床上训练排便。指导患者进行腹部环形(右下腹→右上腹→左上腹→左下腹顺序)按摩，对便秘患者可用开塞露辅助排便。 （2）针对 DVT 的护理：抬高患肢，观察患肢肿胀疼痛状况，穿弹力袜等。

1.2.2 强化康复护理组 在进行常规护措施时，强化预防便秘、DVT 形成的护理。 （1）强化预防便秘护理：①腹部按摩[4]: 术后采用中医按摩护理技术进行腹部按摩，穴位取内关、三阴交、足三里、阳陵泉等。 采用点、按、压、揉等方式按摩，每个穴位按摩 2～3 min，3 次/d，患者呼气时放松，吸气时用力按揉，待其有酸、胀、麻感后即可。按摩力度先轻后重再变轻。穴位按摩完后，让患者取仰卧位并放松腹部，按摩者两手重叠、掌心在患者脐右侧约3 cm、脐下3 cm 处，目的是促进胃肠蠕动。 按摩半径先大后小，手法轻柔，力度以患者可耐受为宜，按摩5～7 min。 按摩时应力随形走，动作轻柔，幅度由小到大，直至产生肠蠕动。 按摩时观察患者表情，倾听患者主诉，一旦有不适感，立即调整手法和按摩力度。连续按摩3 d。②功能训练:术后次日指导患者进行缩肛训练和屏气训练，每天训练3 次。

（2）强化预防DVT 护理：①加强DVT 发生的风险评估:用Auter 量表[5]进行DVT 风险评估，分低度危险(≤10 分)、中度危险(11～14 分)、高度危险(≥15 分)3 个等级。 对中危、高危患者，向其发放宣传手册，讲解DVT 发生的原因、症状、危险因素及预防方法等相关知识，提高其及其家属对DVT 的认知水平，从而积极配合护理及提高自我护理能力；并在其床头挂警示牌，以便引起患者及其家属重视，并提醒护士加强巡视。对高危患者给予皮下注射低分子肝素，0.4 mL/次，1 次/d，宜在脐部下方区域轮流注射。②饮食指导:指导患者进食香菇、木耳等可减轻血液黏稠度的食物，少进食菠菜、蛋黄、牛肝富含维生素K 或难消化的食物，多进食香蕉、芹菜等可促进排便的食物。 ③早期运动:术后抬高双下肢，禁止腘窝垫枕。 指导患者急性深呼吸训练，以增加横膈运动，降低胸腔压力，促进血液回流。 指导患者活动患肢，主动锻炼，进行被动按摩(自远端向近端挤压肌肉，促进血液循环)等，锻炼时循序渐进，活动强度由轻到重进行。

1.3 观察指标

观察两组患者的便秘发生情况及临床症状、每次排便时间差异，同时对比DVT 发生情况。

便秘症状包括腹胀、粪便形状、自发排便、排便费力，每个症状评分 0～3 分。 腹胀评分：0 分是无腹胀，1分是轻度腹胀，2 分是腹胀明显对日常生活工作无影响，3 分是腹胀明显对生活工作影响较大；粪便形状评分：参考 Bristol 粪便分型，0 分是 4～5 型，1 分是 3 型，2 分是 2 型，3 分是 1 型；自发排便评分：0 分是每日排便1～2 次，1 分——排便1 次间隔2～3 日，2 分——排便 1 次间隔 3～5 日，3 分-排便 1 次间隔 1 周以上；排便费力评分：0 分——排便不费力，1 分——排便稍费力，2 分-排便比较费力，3 分-需手法协助排便[6]。

下肢DVT 诊断[7]：术后第10 天对下肢静脉进行多普勒超声检查，若静脉管腔不能压闭，管腔内低回声或无回声，无血流或频谱不受呼吸影响，同时患肢有局部压痛明显，疼痛剧烈，肿胀症状，即可诊断为下肢DVT；并对下肢深静脉血流流速进行检测。

1.4 统计方法

应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用（）描述，两组比较用 t 检验，频率资料用[n(%)]描述，两组比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者便秘情况比较

强化康复护理组便秘发生率明显低于常规组，排便时间明显少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），腹胀、粪便症状、自发排便、排便费力评分均明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者便秘情况比较

2.2 两组患者下肢DVT 发生情况比较

强化康复护理组DVT 检出率、DVT 直径明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），下肢深静脉流速明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者下肢DVT 发生情况比较

3 讨论

3.1 术后强化康复护理对老年髋部骨折患者便秘的影响

便秘是髋部骨折患者常见的症状，尤其是老年患者，其发生率可高达50%～70%[8]。 老年髋部骨折患者由于机体耐受力差，极易受麻醉、术后卧床等因素的影响，其术后便秘风险较高。 便秘可加重老年患者的基础疾病，不利于术后康复，且会增加患者心理压力。以往在老年髋部骨折患者发生便秘时， 一般行导泻、灌肠等法干预，但极易导致患者出现电解质紊乱。 有效护理是预防便秘的重要方法[9]。

该研究结果显示，强化康复护理组患者接受强化护理干预，主要包括饮用鲜梨汁、腹部按摩以及功能锻炼，结果显示，便秘发生率、症状各项评分及排便时间均低于常规组。 常规护理模式对老年髋部骨折患者的护理无计划性和预见性，护士工作重心多集中在促进骨折愈合上， 认为便秘是术后患者的自身问题，与护理关系不大，这并不能满足现代护理的需求。 为此该研究对强化护理组患者的护理进行强化。 通过用中医按摩护理技术进行腹部按摩，有效地促进胃肠道的蠕动，促进胃肠功能恢复，利于肛门排气和排便。 选取的按摩穴位可发挥疏通胃腑，消积化滞，调节气机升降，调理气血[10]。缩肛训练和屏气训练则能刺激排便和提高患者腹压[11]。可见，强化护理干预可有效地降低老年髋部骨折患者的便秘发生风险。

3.2 术后强化康复护理对老年髋部骨折患者下肢DVT的影响

下肢DVT 发生时，患者会出现患肢疼痛、肿胀、乏力等表现，多发生在左下肢。 毕春娟等[12]报道，在周围血管病中，DVT 约占40%，病死率约10%。髋部骨折手术创伤会导致患者静脉受损、 血流变慢及高凝状态，这些因素均是DVT 发生的原因；而老年患者往往伴有高血压、糖尿病等基础疾病，下肢DVT 发生风险更高。下肢DVT 发生后往往会扩散至整个肢体静脉主干，若得不到及时有效处理极可能并发肺栓塞等严重并发症。下肢DVT 主要在预防。李桂真[13]研究指出，早期护理干预能明显减少髋部骨折下肢DVT 的发生。该研究结果显示，术后加强护理，通过加强DVT 的风险评估、术后饮食指导和运动指导后患者下肢静脉血流速明显变快，DVT 发生率较低，直径也变小；通过床头挂警示牌提醒护士加强巡视，及时发现病情变化。 术后早期运动有利于改善患者长期卧床引起的血流不畅的状态。

饮食指导既可改善患者消化和通便防止便秘，还能降低血液粘度及刺激性食物对血管壁的刺激而预防DVT 的发生。

综上所述，术后强化康复护理可降低老年髋部骨折患者的便秘及下肢DVT 发生风险，值得临床推广借鉴。