胆囊腺瘤的CT、MRI诊断

中国中医科学院广安门医院南区放射科 (北京 102600)

石 岩 刘海涛

胆囊腺瘤(Adenoma of gallbladder，AG)为起源于胆囊黏膜的胆囊内局限性息肉样良性肿瘤，多见于中老年女性[1]，尽早确诊对改善预后具有重要意义。目前主要通过影像学检查诊断AG并指导手术方案的选择，其中CT、MRI为重要评估手段，CT尤其是多层螺旋CT(multislice spiral，MSCT)因存在较高的空间分辨率和强大的后处理功能而提高了AG检出率[2]，MRI软组织分辨率高、有助于鉴别AG良恶性，胆囊恶变后高b值下弥散加权成像(DWI)时病灶弥散受限加重，ADC值降低[3]，因此CT、MRI在AG诊断中较大应用潜力。本文分析AG患者CT、MRI表现及其诊断价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年9月至2018年12月我院收治的86例AG患者临床资料，纳入标准：(1)入院时表现为右上腹胀痛不适、右肩放射痛、恶心及消化不良、胆绞痛、轻症黄疸等；(2)瘤体为单发，直径在0.1cm以上，术前彩超见瘤体中有血流信号；(3)签署胆囊切除术手术知情同意书。排除标准：(1)妊娠与哺乳期妇女；(2)资料不完整或CT、MRI影像学资料不全；(3)有MRI检查禁忌症或配合依从性差者。其中男21例，女65例；年龄32～73岁，平均(52.14±5.37)岁，病程2～35个月，平均(18.97±2.03)个月；临床表现：右上腹胀痛不适46例，右肩放射痛22例，恶心及消化不良18例，胆绞痛6例，轻症黄疸7例。

1.2 方法

1.2.1 CT检查：应用Siemens Sensation 16CT扫描仪，经CT上腹部平扫后进行三期(动脉期、门脉期、延迟期)增强扫描(注药后30s、60s、150s采集图像)，自膈顶切线水平扫描至肝脏下缘，以3 mL/s速率注射100mL，300mgI/mL的碘海醇，扫描参数：管电压120kV，管电流250mAs，层厚5mm，螺距1.25mm，视野35cm，矩阵512×512。均采用智能触发技术启动动脉期扫描，触发监测点设置于腹腔水平的降主动脉，CT触发阈值120HU，扫描结果传送至Philips EBW4.5工作站进行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)，重建参数：层厚0.3cm，层距0.3cm。

1.2.2 MRI检查：应用GE Discovery MR 750 3.0T磁共振扫描仪进行扫描，在MRI平扫后经膈顶切线至肝脏下缘进行多期增强扫描，扫描序列：Ax Frfse T2WI横断面，层厚5mm，层距1mm，LAVA-Flex T1WI横断面，层厚2mm，层距0mm，DWI(b值取1000s/mm2)，脂肪抑制T1WI肝脏动脉期、静脉期与延迟期LAVAFlex动态增强扫描，层厚2mm，矩阵320×320，视野34cm×34cm。动态增强扫描时应用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1mL/Kg体重，以3.0mL/s速率经肘静脉推注，15s、50s、180s后分别行动脉期、静脉期、延迟期扫描。

1.2.3 病理学检查：术后标本送病理科进行HE染色及免疫组化检查。

1.2.4 影像图片分析：由2名影像学中高级职称医师独立进行回顾性阅片，主要评估病灶部位、大小、形态、信号、分叶、边界、是否合并胆囊结石及侵犯肝脏等，当2名医师诊断意见相左时，以讨论后取得的一致意见为准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验或Fisher精确概率法，计量资料以()表示，行t检验，以病理结果为金标准，采用Kappa一致性检验分析CT、MRI对AG的诊断价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT与MR影像学表现 CT与MRI下，AG良性可见病灶呈菜花状，窄基底，伴桑葚征，均匀强化，AG恶性者可见病灶基底部增宽，桑葚征减少，T1WI与T2WI为均匀等信号，增强后明显不均匀强化，附着处胆囊壁局限性增厚，周围组织受侵。典型病例见图1-4。

2.2 AG良性的CT与MRI诊断结果比较 本研究86例AG患者中20例经手术病理证实为恶性，良性66例。MRI检出AG良性者菜花状形态、桑葚征及肿瘤直径高于CT(P＜0.05)，其他表现比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 恶性组、良性组CT及MRI参数比较 恶性组平扫、动脉期、静脉期、延迟期各期CT值及ADC值均高于良性组(P＜0.05)。见表2。

2.4 CT、MRI诊断价值比较 CT诊断结果：AG良性24例，恶性62例，MRI诊断结果：AG良性27例，恶性59例。MRI诊断AG恶性的灵敏度85.00%(17/20)、准确度84.88%(73/86)高于CT50.00%(10/20)、72.09%(62/86)(χ2=5.584、4.167，P＜0.05)，而特异度78.79%(52/66)/84.85%(56/66)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 AG良性的CT与MRI诊断结果比较

表2 恶性组、良性组CT及MRI参数比较

表3 CT、MRI诊断价值比较

图1-4 患者女，53岁，平扫胆囊体部发现窄基底稍高密度影(图1)，动脉期呈现中度强化(图2)，静脉期强化程度上升，肿块呈“菜花”状，T1WI与T2WI病灶均呈均匀等信号，边界不光整，呈“桑葚征”(图3-4)。

3 讨 论

随人们生活方式改变、饮食不规律及压力增加，AG发病率呈上升趋势，早期准确鉴别AG良恶性有助于尽早开展胆囊切除术，改善患者预后[4]。常规B超、CT或胆囊造影为临床诊断胆囊疾病常用手段，但在鉴别AG良恶性上有一定局限性[5]，其中CT检查可提供肿瘤形态、强化方式及病灶同胆囊关系等信息，但CT平扫极易漏诊、CT增强扫描有助于病灶显示。MRI有较高的软组织分辨率，平扫即可显示AG，而MRI增强扫描、弥散加权成像对病变的良恶性鉴别提供更多信息[6]。

本研究回顾性分析了86例AG患者的CT及MRI资料，发现AG良性主要见病灶呈菜花状，窄基底，伴桑葚征，均匀强化，提示影像学检查时AG病变呈光滑状，或有菜花状外观，小的AG边界光整，无桑葚征，同炎性息肉难以鉴别，当AG体积增大时形态逐渐变为椭圆形或菜花状，边界由光整转为不光整，表面可见桑葚征，因此桑葚征为重要特征，另外AG有短蒂或无蒂，表现为窄基底占位，AG多悬浮于胆囊内，同邻近胆囊间有一定空间，此为其重要特征之一[7-8]。

本研究中恶性组平扫、动脉期、静脉期、延迟期各期CT值及ADC值均高于良性组，尤其在静脉期CT值达峰值，因此CT及MRI检查可提供肿瘤形态、强化方式与病灶基底宽窄等信息，对鉴别AG有无癌变有重要价值，AG静脉期CT值达最高峰，提示此期为观察其最佳时期，较小的AG也不易漏诊[9]， 恶性组在MRI下ADC值小于良性组，可能是因为AG恶变者肿瘤体积增大，导致在DWI下水分子弥散受限[10]。

本研究也发现，MRI检出AG良性者菜花状形态、桑葚征及肿瘤直径高于CT，其他表现比较差异无统计学意义，且MRI诊断AG恶性的灵敏度、准确度高于CT，而特异度比较差异无统计学意义，因此MRI诊断AG的价值高于CT，与张超[11]的研究结论相符，且上述研究也报道CT平扫对AG的显示率及桑葚征检出率低于MRI，可能是因为AG在CT平扫时密度均匀，未见钙化、囊变或坏死，CT平扫能否显示AG同胆囊内容物密度高低有关，当AG密度较胆汁高时为稍高密度，而在胆汁黏稠与胆泥淤积后，胆囊内容物密度增高与AG密度近似甚至相等，AG表现为等密度，则无法显示，因此仅凭CT平扫容易漏诊，而MRI对软组织分辨率及亲和性较高，因此能较好检出AG与局部恶变[12]。

综上所述，AG良性及恶性患者均有一定CT、MRI影像特征，后者的诊断价值更高，值得在临床推广实践。