螺旋CT和三维CTA对主动脉病变腔内修复术疗效的评估价值

1.四川绵阳市安州区中医院放射科 (四川 绵阳 622651)

2.四川绵阳市安州区中医院功能科 (四川 绵阳 622651)

3.四川省绵阳市中心医院放射科 (四川 绵阳 621000)

李成东1 谢 凌2 何 愈3

主动脉夹层病变属于心胸外科最常见危急重症之一，多表现为主动脉内膜受损后发生破裂，血液经由撕裂口进入主动脉壁中层而引起其延长轴分离剥脱[1]，由于起病迅猛、进展迅速、致死率高等特点而备受临床关注。Stanford B型主动脉夹层病变由于内膜破口位于降主动脉，早期临床治疗相对困难，但近年来由于腔内修复术(EVAR)不断改良，可完全实现将支架植入病变位置，对主动脉管腔结构进行重塑[2]，对降低患者早期死亡率有重要意义。尽管如此，EVAR治疗主动脉夹层病变中远期疗效仍不甚稳定，术后并发症发生率普遍较高，患者需进行定期随访复查，数字血管减影造影(DSA)仍是其术后评估最可靠途径，但该复查方案具有创伤性、不易作为长期随访方法，亟需无创性检查来评估EVAR治疗主动脉夹层效果及术后随访。螺旋体层摄影(CT)平扫与三维重建CT血管造影(3D-CTA)均是临床常用的心血管疾病影像学复查方法[3-4]，二者在EVAR术后随访领域应用仍缺乏对比，基于此，本研究旨在比较螺旋CT平扫与3D-CTA评估主动脉夹层病变患者EVAR疗效评估与并发症检出情况，取得一共成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年7月～2018年6月期间，于我院行EVAR治疗的58例主动脉病变患者临床资料。其中男性45例，女性13例；年龄为35～74岁，平均(56.37±9.16)岁；胸主动脉受累41例，腹主动脉受累26例，髂动脉受累5例；1处破口32例，2处破口18例，多处破口8例；共置入支架64枚。纳入标准：(1)诊断为Stanford B型主动脉夹层病变者[5]； (2)年龄在18～80岁之间者；(3)接受螺旋CT平扫、3D-CTA、DSA复查，所得图像均可协助诊断。排除标准：(1)诊断出非典型夹层、假性动脉瘤或主动脉穿透性溃疡者；(2)无法屏气配合扫描或对造影剂有过敏反应者；(3)伴有肝肾功能障碍者。

1.2 仪器与复查方法 采用SIEMENS公司提供的SOMATOM Definition Flash 164层螺旋CT扫描仪，患者取平卧位且头先进，电压120kV，电流250～300 mAs，转速0.37s/r，准直0.75 mm，矩阵512×512，扫描层厚3mm，重建层厚0.75mm，先采取常规平扫，扫描范围自头臂动脉开口上缘水平至髂外动脉分支水平，嘱患者一次性屏气下完成扫描；给予碘普罗胺注射液(优维显，生成企业：拜耳医药保健有限公司广州分公司，规格：370mgI/mL，国药准字J20100030L)80～100 mL，应用18 G套管针进行静脉团注(团注速率≥4.5mL/s)，设置100Hu为兴趣区域响应阈值，达到后延迟5s进行增强扫描。

1.3 图像处理与评估 由我科高年资医师将影像资料拷贝至Leonardo工作站中进行脱机分析，以3D软件包实施重建，重建方式包括最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及容积重建(VR)，必要时辅以Inspace去骨处理图像；在未知“金标准”DSA评估结果时，对假腔(FL)直径、真腔(TL)直径占比及支架近远端FL血栓化情况进行统计，并观察并发症发生情况后纳入统计。

1.4 统计学方法 数据资料均采用统计学软件SPSS19.0进行处理，分类变量以百分率表示，不同复查方法间检出率比较采用Pearsonχ2检验，对检验结果有统计学意义项目，进一步实施χ2分割检验予以两两比较；双侧检验结果中，P＜0.05代表有统计学意义。

2 结 果

2.1 各复查方法评估疗效比较 螺旋CT平扫复查对FL直径缩小、TL直径占比增加、支架近端与远端FL血栓化检出率明显低于3D-CTA与DSA，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

表1 螺旋CT平扫、3D-CTA、DSA复查对各疗效征象检出率比较[例(%)，n=58]

表2 螺旋CT平扫、3D-CTA、DSA复查对并发症检出率比较比较[例(%)，n=58]

2.2 各复查方法检出并发症比较 螺旋CT平扫、3D-CTA、DSA复查对内漏、夹层破裂、新发夹层、支架近端逆行撕裂并发症检出率比较均无统计学意义(均P＞0.05)，见表2。

3 讨 论

自1999年首次报道通过EVAR植入覆膜支架治疗Stanford B型主动脉夹层病变以来，数以万计患者生命安全得以挽救，且由于具备手术成功率高、患者术后康复快等特点[6]，已成为当代治疗主动脉病变的一线治疗术式。据相关文献报道，EVAR主要通过植入支架封堵隔绝夹层近端破口，阻断FL、TL血流交通，以恢复TL正向血流，而FL则逐渐萎缩并发生血栓化，通过构建新得主动脉壁，可逐渐吸收血栓后获得治愈[7]，因此主动脉重塑情况观察是EVAR术后疗效评估的最主要目标。螺旋CT平扫对血管壁破损与内膜钙化情况检测尤为敏感，是存在金属植入物情况下患者无法进行磁共振成像(MRI)检查的良好替代[8]，但由于扫描速度相对较慢，扫描范围与图像质量无法同时保障，针对累及广泛降主动脉的Stanford B型主动脉夹层病变诊断与随访均存在较大困难。本研究中，螺旋CT平扫复查对FL直径缩小、TL直径占比增加、支架近端与远端FL血栓化检出率显著低于3D-CTA与DSA，这表明螺旋CT平扫无法对EVAR术后疗效进行客观评估，而3D-CTA评估效果则与DSA相对接近，因此后者更适合于主动脉夹层病变患者术后随访。相关专家表示，在冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后予以64排螺旋CT冠状动脉造影，借由计算机3D重建技术提高时间与空间分辨率，可一定程度抵消金属支架引起的X线衰减与伪影[9]，进而充分评估支架开通与内狭窄发生情况，与本研究所得结果类似。

EVAR治疗主动脉夹层病变以短期疗效著称，作为新近应用于临床的技术，仍存在较高并发症发生风险而对患者远期预后可形成巨大威胁。有关研究表明，内漏是EVAR术后最常见并发症，可导致FL持续增大并引起破裂，多与支架移位、支架数量、支架覆盖长度及近端锚定长度有关[10]；而夹层破裂则属于EVAR术后最严重并发症，是患者中远期随访过程死亡的最主要诱因，多与持续内漏、FL持续增大、支架近端逆行撕裂等因素有关[11]，尽早发现并予以及时处理必要性极大。3DCTA已证实在诊断主动脉夹层、主动脉瘤等病变领域具有独特优势，不仅扫描速度更快，并可通过实现容积扫描与后处理软件重建操作，提供主动脉整体的二维与三维图像，阅片更为直观透彻，在临床诊断与病情评估方面特异性极强[12]。本研究中，三种复查方式对EVAR术后并发症检出率较为接近，提示螺旋CT平扫与3D-CTA复查均可有效检出主动脉夹层病变患者术后并发症，由于前者应用更为简便，故可作为术后常规筛查项目，对可疑征象再实施后者加以验证即可。

综上所述，螺旋CT平扫与3DCTA对主动脉夹层病变EVAR术后并发症检出效果均较好，但后者评估其疗效更为准确，因此在术后随访中临床应用价值较高。