心脏损伤后综合征再发与治疗体会

殷鑫，张雨，邵玥明，高卉，秦婷婷，温晓玉△

心脏损伤后综合征（post-cardiac injury syn⁃drome，PCIS）是一种由心肌梗死、心脏创伤及外科手术等多种因素引起的自身免疫反应，以发热、胸腔积液、心包积液等为主要临床表现。随着经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的发展，与此相关的PCIS 发病率已逐渐降低，但其发病机制尚不清楚［1］。本文报告1 例急性心肌梗死患者行PCI 术后发生PCIS 的临床表现及诊治过程，以期为该病的诊疗提供参考。

1 病例报告

患者 男，41岁，主因间断心前区不适7年余，再发伴加重19 h，于2018年1月22日就诊于吉林大学第一医院。患者7 年前间断出现心前区闷痛，2 年前因疼痛频繁于我院接受冠状动脉造影术及介入手术，于左前降支及右回旋支各植入支架1 枚。其后，规律口服双抗、降脂药物，病情控制尚可。此次住院前19 h 患者突发心前区疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，舌下含服丹参滴丸后未见好转，遂急诊收入院。患者既往高血压病史22 年，血压最高达220/150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），规律口服硝苯地平控释片30 mg/d（拜耳医药保健有限公司，规格：30 mg×7片/盒）、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg/d（施慧达药业集团吉林有限公司，规格：2.5 mg×7片，2板/盒），血压控制在（140～150）/90 mmHg；糖尿病病史8年，目前应用门冬胰岛素注射液（诺和锐，诺和诺德中国制药有限公司，规格：3 mL︰300 U）早26 U、午22 U、晚28 U餐前皮下注射，甘精胰岛素注射液（来得时，赛诺菲安万特北京制药有限公司，规格：3 mL︰300 U）28 U 晚20：00 皮下注射，控制血糖，效果尚可；脑梗死病史4年余，遗留左侧肢体痛温觉减退；吸烟史20年余，20 支/日。入院查体：体温36.6 ℃，脉搏105 次/min，呼吸24 次/min，血压142/69 mmHg，余查体未见异常。辅助检查：血常规示白细胞计数（WBC）12.9×109/L，中性粒细胞计数（NEU）7.28×109/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.3%，肌钙蛋白（Tn）367 μg/L（参考值0～0.05 μg/L），肌红蛋白（Mb）411 μg/L（参考值0～107 μg/L），B型钠尿肽207 ng/L（参考值0～100 ng/L）。心电图显示窦性心律、左心室肥大、急性下壁心肌梗死。其余检查未见异常。入院后给予抗血小板聚集、抗凝、降压、降脂、降糖对症支持治疗。急诊冠状动脉造影示左回旋支近段闭塞，前向血流TIMI 0级，既往支架内未见明显狭窄，于左回旋支处植入Promus Element 2.25 mm×28 mm 支架，支架贴壁良好，前向血流TIMI 3 级。术中患者生命体征平稳，术后无不适，安返病房。术后10 h患者出现发热，体温最高39 ℃，即刻行实验室检查，血常规：WBC 19.6×109/L，NEU 16.29×109/L，Tn 197 μg/L，降钙素原0.52 μg/L（参考值0～0.5 μg/L），C 反应蛋白（CRP）199 mg/L（参考值0～3.5 mg/L），肝功能、肾功能、电解质等未见异常。心脏彩超：射血分数0.58，左室舒张末径50 mm，室间隔基底段增厚，室壁节段性运动异常，心包腔少量积液（左室前壁舒张期液面宽5 mm，左室后壁舒张期液面宽5 mm）。立即给予经验性抗感染治疗，同时进行痰培养、血培养。术后第3天患者突发呼吸困难及心前区疼痛，查体：体温38.3 ℃，脉搏99 次/min，呼吸26 次/min，血压134/84 mmHg，双下肺呼吸音减弱，心音遥远；Tn 16.3 μg/L，心电图较前无明显变化。胸部CT 提示：（1）右肺中叶、左肺舌叶及双肺下叶少许炎症改变，考虑双肺下叶后下部分不张。（2）心影略大，心包积液。（3）纵隔淋巴结略增大（图1a）。给予镇痛等对症支持治疗后好转。术后第7天患者突发呼吸急促，意识淡漠，鼻导管吸氧状态下指尖血氧饱和度0.84，立即给予气管插管及呼吸支持治疗。复查胸部CT提示双肺炎症较前加重，双侧胸腔积液及心包积液，双肺下叶部分肺组织不张（图1b）。心脏超声提示心包积液量较前增加。应用广谱抗生素1周后病情未见明显改善，反复进行痰培养及血培养结果均为阴性，结合患者症状、体征及辅助检查考虑不除外PCIS，立即给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（Pfizer Manufacturing Belgium NV，规格：40 mg/支）治疗，按照60 mg/d剂量治疗3 d后减量为40 mg/d，患者于应用激素第5天时体温恢复正常，应用激素第7 天（减量至20 mg/d）时复查肺部CT 提示双肺炎症明显减轻，双侧胸腔积液量及心包积液量减少（图1c），患者临床症状逐渐好转，随即停用激素并继续给予对症支持治疗，9 d 后于2 月14 日出院。最终患者出院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、Killip Ⅲ级、心肌损伤后综合征、高血压病3 级（极高危）、糖尿病、双肺肺炎。

患者出院1 个月余，因“突发胸痛1 d”再次入院。查体：体温 37.8 ℃，脉搏 88 次/min，呼吸 19 次/min，血压 138/79 mmHg，左肺呼吸音弱，叩诊浊音，余未见异常。辅助检查示血常规：WBC 12.07×109/L，NEU 9.18×109/L，CRP 202 mg/L，余实验室检查未见明显异常。心电图：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死。心脏彩超：射血分数0.44，左室舒张末径55 mm，心包腔少量积液（左室后壁心包腔内可见无回声区，舒张期液面宽3 mm）；左侧胸腔大量积液。结合患者此次症状、体征及辅助检查考虑患者PCIS复发，入院后再次给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗。应用激素5 d后复查心脏彩超提示心包积液消失，症状逐渐好转，第8天继续给予激素［甲泼尼龙片（Pfizer Italia Srl，规格：4 mg×30片/盒）20 mg，每3 d减1片］及对症支持治疗，于11 d后出院并嘱患者继续规律口服甲泼尼龙片，直至停药。出院后定期随诊，患者未再出现上述症状，相关检查也未见明显异常（图1d）。

2 讨论

2.1 PCIS 的发病机制 PCIS 是以心包炎或心包胸膜炎为特征的炎症综合征，PCIS 包含继发于心肌梗死的心肌梗死后综合征和继发于心脏手术或创伤后的心包切除后综合征。开胸手术后的PCIS 的发生率为10%～50%，而PCI 后的PCIS 的发生率低于0.5%。PCIS的发病机制尚不明确，但目前被广泛接受的假说是心脏损伤后心脏抗原释放入血液循环，高循环水平的抗原可诱导自身抗体，形成的免疫复合物沉积于心包、胸膜、肺和关节，进一步诱发心包积液、胸腔积液、肺实质性改变及关节腔积液的发生［1］。当前临床研究表明，心脏中性粒细胞的激活和促炎细胞因子的释放会对微血管内皮细胞、心包及胸膜间皮细胞造成损害，这也进一步诱发了PCIS的发生［2］。

2.2 PCIS 的临床特征 PCIS 以发热、胸痛、白细胞增多、炎症标志物升高、心包积液、胸腔积液、肺实质性疾病以及明显的类固醇反应为主要表现。高龄或伴高血压的患者出现PCIS 的可能性更大［3］。PCIS常发生在心肌受损伤后的7～20 d，但该患者在PCI术后10 h 便出现发热，潜伏期短，考虑不仅与患者PCI 术后造成的冠状动脉损伤、缺血再灌注损伤及较大面积的心肌梗死有关，也与患者既往反复心绞痛引起的心肌微损伤有关［4］。

2.3 PCIS 的诊治 PCIS 的诊断主要依靠其临床特点，胸腔积液与血清中的抗心肌抗体的比值大于1以及部分PCIS 患者胸膜积液中的补体的下降也支持诊断，但由于抗心肌抗体并不一定具有特异性，目前没有被广泛接受使用。此外，PCIS 所致的胸腔积液的高pH值可以与化脓性疾病所致的低pH值相区别［5］。该患者在激素治疗下，胸腔积液及心包积液消失，未行胸腔积液穿刺术及相关实验室检查，但患者病程中共留取5次血培养及7次痰培养，结果均为阴性，且经验性抗感染治疗无效，应用激素后积液均逐渐消失，体温恢复正常，可再次排除感染性疾病并支持该病的诊断。在第2次病程中应用激素后积液消失，再次支持上述诊断。患者于院内应用激素治疗后好转，但院外未继续应用激素，不能排除患者胸腔积液的再发与激素停用过早有关。因此，患者再次入院延长激素使用时间，复查时未见浆膜腔积液。另外，PCIS的治疗方法有阿司匹林、秋水仙碱、非甾体类抗炎药及激素，以激素治疗效果显著［6］。PCIS有少数患者可复发，目前仅Paiardi等［7］报道过。

本病例提醒临床医生，心脏外科手术、心肌梗死、PCI术后患者出现发热、多浆膜腔积液者应考虑PCIS 的可能性，该病采用激素、非甾体类抗炎药治疗效果显著，预后良好。但若没有及时意识到PCIS的诊断，可引起心包填塞、大量肺浸润伴低氧血症等，危及患者生命，同时应注意个体化治疗，积极认识该病并早期给予相应的治疗可以有效地缩短患者病程，改善预后。