以案例实训为基础的实习医师急诊临床思维培养方法的研究

邓小彦 冼丽娜 林志星 郑燕玲

[摘要] 目的 探討以案例实训为基础的实习医师急诊临床思维培养方法的效果。 方法 选取2014年1月～2019年6月海南医学院急诊创伤学院急诊科实习医生160名，按时间顺序分为观察组（2017年1月～2019年6月，80名）和对照组（2014年1月～2016年12月，80名）。对照组使用传统的演示教学法，观察组使用以案例实训为基础的临床思维培养方法。比较两组理论成绩、技能考核成绩、带教老师的评价以及问卷反馈情况等。 结果 观察组理论知识、临床思维、总成绩评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组电除颤、气管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺复苏成绩显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）; 带教老师对观察组实习医师自主学习能力、分析解决问题能力、急诊临床思维、急诊理论知识、急诊急救技能、教学学习氛围满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组问卷反馈中各问题结果显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 以案例实训为基础的临床思维培养方法效果较好，可引导实习医师主动去探索发现问题，培养其自主解决问题的能力，将理论知识和临床实践结合在一起，提高了实践能力和急诊科的思维能力，可在急诊科临床工作中广泛使用。

[关键词] 案例实训;急诊临床思维;培养方法;实习医师

[中图分类号] R-4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（a）-0073-04

Study on the training method of clinical thinking in emergency for interns based on case training

DENG Xiaoyan   XIAN Li′na   LIN Zhixing   ZHENG Yanling

Department of Resuscitation， College of Emergency and Trauma， Hainan Medical College， Hainan Province， Haikou   571199， China

[Abstract] Objective To explore the effect of the training method of clinical thinking in emergency for interns based on case training. Methods A total of 160 emergency interns in Emergency Trauma College of Hainan Medical College from January 2014 to June 2019 were selected， they were divided into observation group （from January 2017 to June 2019，80 cases） and control group （from January 2014 to December 2016， 80 cases） by chronological order. The control group was given the traditional demonstration teaching method， while the observation group was given the clinical thinking training method based on case training. The results of theory， skill assessment， teacher evaluation and questionnaire feedback were compared between the two groups. Results The scores of theoretical knowledge， clinical thinking and total scores in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. The results of defibrillation， tracheal intubation， thoracic puncture， abdominal puncture and cardiopulmonary resuscitation in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. Teachers′ satisfaction with interns′ autonomous learning ability， analytical problem-solving ability， emergency clinical thinking， emergency theoretical knowledge， emergency first aid skills and teaching learning atmosphere in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. The results of questionnaire feedback from interns in the observation group were significantly better than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The training method of clinical thinking based on case training has good effect. It can guide interns to explore and find problems on their own initiative， cultivate their ability to solve problems independently， combine theoretical knowledge with clinical practice， improve practical ability and thinking ability of emergency department， and it can be widely used in clinical work of emergency department.

[Key words] Case training; Emergency clinical thinking; Training methods; Interns

随着医学的迅速发展，分科越来越细，导致各专科医生的思维比较局限，而且急诊医学临床思维方式与专科医学思维方式有较大不同，不仅要面临内外妇儿等各专科疾病，而且要通过有限的辅助检查做出诊断，因此对于急诊实习医师来说较困难。同时由于专科的相对狭窄性，碰到其他专业的急诊问题较束手无措，容易漏诊和误诊，因此需要培养急诊实习医生的临床思维。传统的带教方法是教学老师讲解为主，学生接受填鸭式、灌注式的教育，实习医生不能主动参与，理论和实践脱节[1-6]，因此本研究探讨以案例实训为基础的急诊临床思维培养方法的效果，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究是回顾性研究，选取2014年1月～2019年6月海南医学院急诊创伤学院急诊科实习医生160名，年龄20～28岁;学历：本科68名，大专82名。按时间顺序分为观察组（2017年1月～2019年6月，80名）和对照组（2014年1月～2016年12月，80名），其中观察组年龄20～27岁;男45名，女35名;学历：本科40名，大专40名。对照组年龄21～27岁;男39名，女41名;学历：本科38名，大专42名。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组使用传统的演示教学法，具体操作为：带教老师编写两个模拟案例，使用PPT形式培训6个急救操作，讲解操作的注意事项、操作要点。带教老师首先在模拟人身上演示操作，实习医师逐个进行练习操作，带教老师在实习医师操作过程中指出不正确的地方。观察组使用以案例实训为基础的教学方法，将SimMan3G模拟人和心电监护进行连接，在监控主屏上可显示各项参数，使用监控系统来进行观察、反馈以及评价实习医师的操作。具体过程为：带教老师编写模拟案例，将5项急救操作内容与临床真实案例实训为基础的实习医师急诊临床思维培养方法的研究案例结合在一起。确认案例可运行的试验条件：包括模拟人的各项功能均能够正常运行，按照编写的案例在模拟人身上进行试验，并进行可行性分析，保证案例可正常运行。实习医师按照案例上的各项问题复习理论知识、急救操作技能，在教学活动开始之前对问题进行汇报和讨论，带教老师将实习医师的讨论情况和模拟案例结合在一起，以PPT的形式进行讲解，指出案例操作中的关键点、难点。同时实习医师分别互换角色根据案例情况练习各个急救操作，包括病史采集、评估病情变化、采取及时有效的急救措施，结束后进行评价和总结。

1.3 观察指标

1.3.1 教学评价  所有实习医师操作结束前进行出科考试，包括理论考试、临床思维能力考核、临床技能操作考核。理论考试：使用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）进行评价，考试内容为急诊理论知识、临床思维能力，总分为100分，理论知识以笔试考试的方式，50道选择题，每题1分。临床思维能力考核：使用临床病例分析的形式，以急诊常见病为考核内容，考核实习医师的诊断、鉴别诊断、依据、进一步的检查以及处理的能力，总分为50分。临床技能操作考核：内容有气管插管、腹腔穿刺、胸腔穿刺、电除颤、心肺复苏5项，每个项目100分。

1.3.2 带教老师的评价  在结束实习之前对实习医师进行满意度问卷调查，内容有医患沟通能力、自主学习能力、急诊理论知识、分析及解决问题的能力、临床思维、急救技能掌握情况以及教学学习氛围满意度等方面进行评价。每个方面分为不满意、满意。

1.3.3 问卷反馈  向所有实习医师发放以案例实训为基础的临床思维培养方法问卷调查表，了解实习医师的感受、意见以及建议。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验和秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习医师考试成绩比较

观察组理论知识、临床思维、总成绩评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组实习医师临床技能考核成绩比较

观察组电除颤、气管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺复苏成绩显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3  两组实习医师带教老师的评价满意度比较

带教老师对观察组实习医师自主学习能力、分析解决问题能力、急诊临床思维、急诊理论知识、急诊急救技能、教学学习氛围满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组实习医师的问卷反馈情况比较

观察组实习医师问卷反馈各问题结果显著好于对照组，差異有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

急诊科在医院中有抢救危急重症患者的任务，是一个跨越多个专业、学科的综合性科室，涉及多个学科，覆盖多个系统、器官的病变，并且发病急，变化较快，病情较复杂，要求急诊医师反应迅速、思维多元化、较高的专业素质，但是急诊科实习医师可能会因对急危重症的认识不足延误抢救时机，因此提高年轻医师对危急重症的认识，增强急救水平和应急反应能力快速做出正确的判断、识别病情的严重程度、及时给予有效的治疗措施尤为重要[7-10]，本研究探讨以案例实训为基础对临床思维培养的效果。

传统的教学方法是以教师为中心，应用讲课、听课的形式，比较注重对实习医师的知识灌输，教学较被动，内容较枯燥，互动较少，因此实习医师的积极性较低。而且各个系统的常见病在各专科均已学习过，内容重复，缺乏新鲜感，不能激发实习医师的学习兴趣。同时传统的教学模式不能将理论知识和临床实践结合在一起，不利于培养临床急救思维[11-17]。以SimMan3G模拟人案例实训为基础的培养方法中模拟人不仅可模拟各种生理、病理学的特征，模拟临床上的各种案例时可表现出相应的临床症状、体征，并可以对各种急救措施做出相应的反应。通过模拟教学不仅可以培训实习医师的单向操作能力，结合真实案例后还能培训实习医师的急救综合能力。这种培训方法营造了一种真实的急救氛围，提高了实习医师的急救意识及敏感性。在急救之前实习医师对模拟人的各项症状、体征进行初步判断然后进行施救，观察病情变化，练习结束后可通过计算机系统判断救治是否成功，并通过录像加深了印象[18]。同时传统的演示教学方法，实习医师较单一，重复各操作的练习，缺乏创新性，对突发情况的适应能力较弱，抢救的成功率较低。以SimMan3G模拟人的案例实训教学方法强调理论、实际相结合，对各种情况作出相应的措施，可培养实习医师的评判性思维能力。同时案例实训的方法有利于培养实习医师的学习能动性，提高学习兴趣、能动性和积极性，有利于将理论知识运用到临床实践中[19-23]。本研究中观察组理论知识、临床思维、总成绩评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），观察组电除颤、气管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺复苏成绩显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示以案例实训为基础对临床思维培养的效果较好，主要是因为该模式避免了与其他学科的重复，注重理论和实践的结合，以急诊科常见的急危重症为出发点，锻炼了实习医师的急诊思维，促进了他们对专科知识的深化。

本研究带教老师对观察组实习医师的自主学习能力、分析解决问题能力、急诊临床思维、急诊理论知识、急诊急救技能、教学学习氛围满意度显著高于對照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组实习医师的问卷反馈各问题结果显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示该模式提高了实习医师的学习能力、主动性，提高了自主解决问题的能力，使带教老师对实习医师的满意度较高。同时实习医师通过该模式认识到自己在急救知识、急救技能等中的不足，从而针对性进行学习。

综上所述，以案例实训为基础对急诊实习医师临床思维培养的效果较好，引导实习医师主动去探索发现问题，培养他们自主解决问题的能力，将理论知识和临床实践结合在一起，提高了实践能力和急诊科的思维能力，在急诊科临床带教工作中可广泛使用。

[参考文献]

[1]  王吉珍.住院医师急诊医学临床思维模式培养研究[J].中国农村卫生，2017，5（2）：72.

[2]  刘铮，张海英.微信辅助PBL-CBL教学模式在急诊留学生临床思维培养中的探索[J].中国继续医学教育，2018， 10（30）：39-40.

[3]  王振杰，何先弟，崔虎.精准医学时代PBL教学模式在急诊医学研究生培养中的应用[J].蚌埠医学院学报，2017， 42（5）：658-688.

[4]  郭飞，陈志祥，吴天山.以问题为导向的教学法结合情景模拟剧在急诊医学教学中的应用效果[J].安徽医药，2019， 23（4）：843-845.

[5]  黄钟毓.PBL联合导师制教学法对急诊护理实习生的带教效果研究[J].实用临床护理学电子杂志，2019，6（23）：66-67.

[6]  宋欢，全斌，李文霞，等.PBL教学法在急诊科高职护生带教中的应用[J].沈阳医学院学报，2017，5（4）：45-46.

[7]  刘诗怡，辛莉.中医专业专科医师急诊科岗前培训重点难点分析[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（19）：47-49.

[8]  涂琳，陈明志，郭腾蛟.住院医师急诊医学临床思维模式培养研究[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（37）：189-190.

[9]  刘树元，王立秋.急诊临床教学中急救思维培养的探索[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，7（9）：833-835.

[10]  林黄果，钟胜，郭丽珊，等.PBL教学模式在急诊教学查房中的应用[J].中国病案，2018，19（9）：77-80.

[11]  李华，胡仕祥，梁慕华，等.PBL教学结合品管圈在急诊科中医住院医师规范化培训中应用的探讨[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（62）：183，187.

[12]  曹春艳，汤宇，黄伟琴.情景式PBL教学在急诊内科病房带教中的应用与客观评价[J].当代护士：下旬刊，2017， 6（10）：165-167.

[13]  王慧.情景模拟法在急诊科临床护理教学中的应用[J].结直肠肛门外科，2018，24（S2）：297-298.

[14]  徐晓伟.优化微波消解条件并用ICP-MS NeXION 350X测丹参和三七中铅镉砷元素含量[J].中国医药科学，2019， 9（19）：59-61.

[15]  黄海彬.中医急诊临床带教方法探讨[J].中国中医药现代远程教育，2019，7（15）：89-90.

[16]  陈梦飞，张亮，李傲，等.不同教学对急诊科医师进行规范化培训的效果[J].中国继续医学教育，2019，5（17）：45-46.

[17]  黄炫杰，梁伙荣.罗森塔尔效应在急诊带教中的应用效果分析[J].中国医药科学，2018，8（3）：58-60.

[18]  陈静，彭幼清，孙燕霞，等.SimMan3G模拟人在新护士急救技能教学中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2016，22（22）：3239-3242.

[19]  刘艳平.仿真人模拟教学在急救护理技能教学中的应用[J].护理学杂志，2009，24（1）：29-30.

[20]  解秀玲，李少波.探究与分析PBL教学模式在急诊病房护理带教中的应用价值[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2016，16（41）：254-256.

[21]  周慧飞，李桂琴.案例教学法结合情景模拟教学法在急诊科临床带教中的效果研究[J].中国高等医学教育，2017，9（5）：108-109.

[22]  曹曾珍，熊弢.循证护理实践教学在胸心外科临床护理带教中的应用效果[J].中国现代医生，2019，57（5）：116-118.

[23]  朱斌.急诊医学的临床思维探析[J].现代诊断与治疗，2014，7（20）：4780-4781.

（收稿日期：2019-10-08  本文编辑：刘永巧）