探讨危急值护理记录书写规范存在问题及对策

梁海丽

【摘 要】目的：对危急值的护理记录书写规范存在问题进行分析，提出相应对策，使得危急值护理记录书写的规范性得以提高。方法：分析2019年1月-3月份共60例患者的危急值护理记录的情况，总结危急值护理记录不规范的具体情况。结果：60例患者的危急值护理记录，其中不符合书写规范的有46例，占76%。结论：为了使危急值护理记录书写规范得以提高，必须要让护理人员接受有关危急值书写规范的相关培训，科室要完善常见专科的危急值书写的评估内容，做好危急值的交接班杜绝危急值漏记及追踪的现象，使得护士的业务素质及法律意识得以提高。

【关键词】危急值;护理记录;规范;问题;对策

危急值（CriticalValue）是指检验检查结果极度异常，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，需迅速给予患者有效的干预措施或治疗，才可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。[1]临床上是否迅速给予患者有效的干预措施或治疗则体现在病程记录及护理记录当中，一旦发生因危急值导致的医疗纠纷，那么危急值的记录将成为医疗纠纷举证倒置中的重要作用。因此对于危急值的护理记录要求也越来越严格，要求每例危急值的护理记录要求符合规范，本文旨在分析危急值护理记录书写缺陷之处以及相应干预措施的实施意义，具体可见下文。

1 资料与方法

根据检验科实际报的临床发生危急值项目中，随机抽取我院2019年1月-3月的危急值项目的病例共60例，按照省质控中心的要求并结合我院护理文件书写规范的要求，组织我院护理文件小组成员经过反复讨论修订，制定了我院危急值护理记录查件表，进行质控检查，质控检查内容包括危急值有无记录、记录危急值时有无做相对应的评估、评估内容是否符合患者实际病情、有无采取相应的措施（无具体措施时要有记录继续观察病情的变化）、有无危急值的效果的追踪;

2 结果

60例患者的危急值护理记录，其中不符合书写规范的有46例占76%，其中无危急值记录的有11例占18.33%;记录危急值后无相应的评估的有13例占21%，评估内容不符合患者实际病情的有10例占16%，无采取措施的有7例占11%，无效果追踪的有5例占8%;

3 存在问题原因分析：

3.1 对危急值管理的认识还不够，法律意识淡薄

护士对危急值的管理认识还不够，不清楚危急值管理的相关规定，书写的随机性比较大，临床护理工作量比较大，记起来就记录，否则就漏，护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷性在医疗纠纷中承担的责任，未充分认识到在医疗纠纷举证倒置中的重要作用。尤其是对于刚走上工作岗位上的年轻护士，临床经验少，法制观念淡薄，接受培训的机会少，自主学习能力差，对护理安全缺乏预见性，在思想上对病历书写质量不够重视。

3.2 医护沟通不到位

每个病区有专门的危急值登记本，危急值管理规定，接到相关部门的危急值报告电话时谁接谁记录在登记本上，并告知值班医师及责任护士，由于大部分科室医护办公室分开，若医师接到电话时经常不及时告知责任护士而直接开具措施医嘱，责任护士由于临床工作量大时无及时关注到患者检验的结果时就会造成危急值护理记录缺漏。

3.3 部分危急值医师无处置措施的医嘱，护士就不记录任何措施

部分危急值是提示患者某些生化指標已达到异常，但根据患者的实际情况不足以够成危急值项目，例如外科因外伤入院的患者的心肌酶谱中，肌红蛋白、肌钙蛋白的增高排除心脏器质性病变外，是由于肌肉外伤后造成的结果，那么医师就会不需要做任何介入性措施，仅严密观察病情变化，护士也无记录任何措施;

3.4 护士的专业知识不够

临床护士对自己专业的相关知识掌握不够，就会造成危急值有可能会导致患者出现哪些临床症状体征不知晓，这样导致护士不能做出相应的评估及记录或者是评估与患者实际病情不符合。

3.5 护士工作量大、换班频繁

我院使用电子护理记录，护士必须进入自己的HIs系统才能书写记录，但往往临床护理工作量比较大，责任护士接到危急值报告后往往没办法及时坐到电脑前进入系统进行记录，因此容易造成书写的不规范，又由于护士值班实行APN制，更换责任护士比较频繁，造成危急值无及时追踪结果

3.6 其他原因

没有规范的危急值记录流程，缺乏相关人员培训，科室质控监督不力，等都是造成出入量记录不正确的相关因素。

4 对策

4.1 加强危急值护理文件书写规范及相关法律法规的培训

每年两次组织全院护理人员进行学习相关的法律法规，如《医疗事故处理条例》《危急值的管理规定》《我院护理文件书写规范》，并将规范挂OA网，以便全院护士的随时查看及学习，使护理人员深刻认识到危急值护理文件书写是医疗病历的的重要部分，是患者出现危急值时抢救的重要依据。

4.2 加强医护、护护沟通

每日将危急值纳入晨间早交班内容，加强医护沟通，科室制定医护沟通记录本，有报告危急值时，接获者不仅在危急值记录本上登记也要在立即反馈给总务班护士，由总务班护士记录在科室的危急值交班本上以及护士交班本上做好记录并告知责任护士。

4.3 制定专科常见危急值表

科室根据专科常见疾病制定专科常见危急值以及发生危急值时患者有可能出现的症状体征的相关知识点，以便指导临床护士做好危急值的护理文件书写规范

4.4 加强专业知识的学习

加强专业知识的学习，根据护理部的要求，科室制定分层培训计划，按计划每月进行专科知识的培训及考核，加深护士对所学知识的理解和运用，并对考核结果进行分析反馈。通过培训学习、考核、检查反馈、改进的方式来提高每份病历的护理文件书写质量，取得了很大的进步

4.5 弹性排班，保证病历书写质量

科室危重患者由N2及以上能级护士负责，并相对固定责任护士，同时护士长实行弹性排班，保证了危重患者护理的连续性。高年资护士较低年资护士经验丰富，等能力较强，对于有危急值的患者观察病情更加细致并且预见性更高，危急值的护理文件书写更能规范。

4.6 三级质控

护理部组建护理文件书写质控小组，根据海南省护理文件书写要求及相关法律法规及海南省质控中心对护理文件书写规范的要求制定了我院护理文件书写质控查件表，进行每季度进行在架病例的部分抽查并在每月护士长例会上进行汇报;病区内护士长及护理文件质控护士进行不定期质控（每月第二周使用麦克软件进行危急值的质控），检查中发现的个性问题与责任护士进行个别沟通指导。沟通方式多样化，可当面指导，也可采用如微信、短信、QQ等现代化形式沟通。形成三级质控模式提高危急值护理记录书写的规范性。

4.7 质控工作考核

把质量控制工作纳入绩效考核的范围，设置专门的质控工作考核本和考核制度，把质控小组在检查过程中发现的缺陷，由护士长记录于考核本并酌情扣分，无论是护理文件书写者还是负责该文件的质量控制者，都应在其效考核本上扣以相应的分数。与个人绩效考核，这样即能加强质量控制和绩效考核，同时也提高了护士责任心[2]，从而提高护理文件书写的质量。

小 结

总之，记录危急值是临床工作的重要组成部分，危急值的护理记录是记录患者在处于生命边缘状态时的一切护理干预及措施，在相关医疗事故处理中，对确保患者安全、保护医护人员的合法权益具有一定的法律意义，因此要求护理人员在记录危急值时必须做到客观、准确、及时、真实、完整。近年来，随着医护关系紧张化，若护理文书书写质量不佳，除了降低护理质量，还可导致护患关系的恶化，对此护理部对临床护理工作者提出更高要求，要求每位护理人员规范文件书写方式、规范，增强其法律意识，强化其法制观点，从而在根本上降低护患纠纷发生率[3]。针对性措施在危急值护理文件的书写管理中，能够提高护理书写质量，降低护理記录不准确率。

参考文献

[1] 范雯怡、董 书、胥雪冬 我院落实临床检验危急值管理的实践与体会  《中国医院管理》第38卷 第9期（总第446期）2018年9月

[2] 刘艳玲.护理质量持续改进模式在老年腹腔镜胆囊切除中的临床应用[J].当代护士（上fi3-？'1），2017（10）：61～63.放军护理杂志， 2016， 33（10）：53-54.

[3] 魏诗芳，沈谢冬.老年晚期非小细胞肺癌化疗患者的护理[J]. 解当代护士（下旬刊），2014（4）：176～178.