我院中药饮片不良反应发生情况及其原因、对策分析

2020-07-04邹冰姿

中国医药导报 2020年14期

[摘要] 目的分析中药饮片不良反应发生情况及其原因，旨在为临床合理、安全使用中药饮片提出相应的对策。方法选取2014年6月～2019年6月北京市丰台区妇幼保健院使用中药饮片后产生不良反应的案例68例临床资料进行回顾性分析，统计不良反应类型及发生原因，并提出相应的预防对策。结果中药饮片不良反应累及多个系统，不良反应程度不一。其中以皮肤及黏膜系统[25例（36.76%）]为首，其次是消化系统[22例（32.35%）]、心血管系统[6例（8.82%）]。用药分析发现导致中药饮片不良反应发生的主要原因有煎煮不当[18例（26.47%）]、配伍不当[15例（22.06%）]、剂量使用不当[11例（16.18%）]等。结论中药饮片煎煮不当、配伍不当、剂量使用不当等易发生不良反应，其中煎煮不当最为突出。加强安全用药管理，做好用药宣教和专业知识的培训，建立健全完善的机制，降低不良反应发生率，确保患者用药安全。

[关键词] 中药饮片;不良反应;发生原因;对策分析

[中图分类号] R243 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0170-04

Analysis on the occurrence， causes and countermeasures of adverse reactions of Chinese herbal decoction pieces in our hospital

ZOU Bingzi

Department of Pharmacy， Fengtai District Maternal and Child Health Care Hospital of Beijing City， Beijing 100069， China

[Abstract] Objective To analyze the occurrence and causes of adverse reactions of Chinese herbal decoction pieces， in order to put forward corresponding countermeasures for clinical rational and safe use of Chinese decoction pieces. Methods From June 2014 to June 2019， the clinical data of 68 cases of adverse reaction in Fengtai District Maternal and Child Health Care Hospital of Beijing City was retrospectively analyzed. The types and causes of adverse reactions were counted， and the corresponding preventive measures were put forward. Results The adverse reactions of Chinese herbal tablets involved many systems， and the degree of adverse reaction was different. Among them， 25 cases （36.76%） of the skin and mucous membrane system were the first， followed， there were 22 cases （32.35%） of digestive system and 6 cases （8.82%） of cardiovascular system. The main causes of adverse reaction were 18 cases （26.47%） of improper decoction， 15 cases （22.06%） of improper compatibility and 11 cases （16.18%） of improper dosage. Conclusion Improper decoction， improper compatibility， improper use of dosage and other adverse reactions， among which improper decoction is the most prominent. Strengthen the management of safe use of drugs， do a good job of drug education and professional knowledge training， establish and improve a sound mechanism to reduce adverse reactions incidence， to ensure the safety of patients with medication.

[Key words] Chinese herbal medicine; Adverse reactions; Causes; Countermeasures

中藥饮片是指在中医药理论指导下，根据辨证论治和调剂、制剂的需要，对中药材进行特殊加工炮制后的制成品[1]。使用中药饮片不良反应是指在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关反应。其内容包括副作用、毒性作用、变态反应等[2-3]。近几年的医药文献报道，使用中药饮片引起的不良反应时有发生。为提高临床用药安全性，降低不良反应发生率。基于此，笔者通过回顾性分析北京市丰台区妇幼保健院（以下简称“我院”）68例患者使用中药饮片出现不良反应的临床资料，找出发生原因，提出相应的预防对策，确保临床安全用药，减少不良反应的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月～2019年6月我院68例使用中药饮片出现不良反应的患者的临床资料，其中男37例，女31例，年龄28～71岁，平均（59.3±4.9）岁。

1.2 方法

统计不良反应发生类型、临床表现及发生原因，并提出相应的预防对策。

2 结果

2.1 不良反應累及的系统及临床表现

68例服用中药汤剂不良反应类型中，比例最高的是皮肤及黏膜系统，其次是消化系统，而呼吸系统、泌尿系统不良反应发生率很低。见表1。

2.2 不良反应发生原因

通过分析68例患者用药临床资料发现，导致患者用药不良反应的原因分别是煎煮不当[18例（26.47%）]、配伍不当[15例（22.06%）]、剂量使用不当[11例（16.18%）]、个体差异[8例（11.75%）]、疗程过长[7例（10.29%）]、辨证不准[3例（4.41%）]、其他[6例（8.82%）]。其中煎煮不当导致患者出现的不良反应发生率最高。

3 讨论

中药饮片是临床中医治疗的基础，可通过不同种类饮片的配伍，实现对患者病情的综合治疗。医师在临床诊疗中应用中药饮片，务必辨证施治，精准地对症下药，否则用药不当，辨证不清，会引起不良反应的发生[4-5]。本文通过回顾性分析，结果显示：不良反应类型以皮肤及黏膜系统、消化系统和心血管系统为主，其中以皮肤及黏膜系统为最多;且引起上述不良反应的主要原因如下：

3.1 煎煮不当

煎药是制备中药汤剂的一项专业技术操作过程，也是最能体现中医药特色的剂型，历代医家都十分重视中药汤剂的煎煮方法。明代著名医药学家李时珍说：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功。”这说明了汤剂的质量与煎药火候、饮片规格、加水量、煎煮次数、煎煮时间、特殊煎煮法等有着直接的关系。故患者在煎煮中药饮片时，煎煮不当有两个主要方面：一是使用煎煮器具不当。煎药器具的选择颇为讲究，如梁代陶弘景说：“温汤勿用铁器。”明代李时珍说：“凡煎药并忌用铜铁器，宜银器瓦罐。”根据现代化学研究知道，煎药器具要以瓦罐、砂锅为好，搪瓷器具或玻璃制品亦可，切忌使用铁、铜制等器具[6-7]。因为铁、铜器具的化学性质不稳定，煎药时与药物中多种成分发生化学反应而影响质量，损害人体健康。如地榆、五倍子等含鞣质较多的中药饮片，煎煮时使用铁器则会生成不溶于水的鞣酸铁，妨碍机体吸收，降低药效，甚至会引起不良反应。二是煎煮时间需要根据煎煮方药所含中药的种类来制订，部分中药饮片对煎煮时间有特殊要求。如制附子有毒，入汤剂，必须先煎30～60 min，以减少其毒性，若煎煮时间太短，则可能发生不良反应[8-9]。所以正确的煎药是减少或避免不良反应的重要环节。

3.2 配伍不当

配伍是指有选择性地将两种以上的药物配合应用。合理配伍组方可以起到协调药物偏性，增强药物疗效，降低药物毒性，减少不良反应发生的作用。反之，配伍不当可造成药效降低，甚至毒性增大，产生不良后果。“十八反”“十九畏”形成于金元时期，是我国重要配伍禁忌理论的重要内容，应从安全用药的角度考虑，谨慎对待含有“十八反”“十九畏”的处方[10-11]。此外，某些中药服用时也有饮食上的配伍禁忌，古代文献记载：甘草、黄连、桔梗、乌梅忌猪肉;丹参、茯苓忌醋;薄荷忌蟹肉;土茯苓忌茶等。这些例证说明，充分了解配伍药物的性能与作用，实现配伍合理化、科学化，使处方中各味药物相互协同增效，缓解药物间的拮抗作用，减少不良反应的发生。

3.3 剂量使用不当

中药饮片的剂量使用范围比较大，在常规剂量下，发生不良反应的机会较少，但不可为强调疗效而随意加大用药剂量。处方中某些药物剂量的增减，很可能改变原方剂的功效和主治。大多数中药饮片不良反应的发生，都与超剂量使用有关。如麻黄服用过量会出现烦躁不安、失眠、心悸、血压升高等现象[12]。又如芥子，《中国药典》2015版一部规定正常使用剂量应为3～9 g，而有的医师为了增加治疗效果，处方中芥子剂量用到15～18 g，超剂量使用会增加患者出现肠胃炎或腹痛的概率[13-15]。所以对药物的剂量使用应精准到位，严格控制，才能降低用药不良反应的发生率。

3.4 个体差异

过敏性体质的患者易引起药物变态反应，是引起中药不良反应的重要因素[16-17]。此外，患者年龄、性别、体质、种属等情况的差异，婴幼儿因肝肾功能正在发育阶段，许多器官、系统的发育尚未完善，老年人因肝肾功能衰退，会影响药物的体内代谢及排泄功能，药物易在体内积蓄，造成中毒或其他不良反应[18-19]。

3.5 疗程过长

中药与化学药一样，具有疗效和毒性的双重性[20-23]。《金匮要略》所说“水能浮舟，亦能覆舟”就是对药物双重作用的很好概括。中药的治疗作用在于药物对阴阳偏盛或偏衰的疾病进行偏性纠正，其不良反应也是由自身的偏性所致，久服或过量致偏，偏则加重旧疾或成为“药邪”而另致新疾。《本草求真》称黄连“服之过多，尚有偏性为害，而致胃阳纯绝，生气澌灭”[24]。《本经逢原》认为决明子“久服令人患风，伐肝搜风太过，反招风热也[25]”。俗话说：是药三分毒。如《神农本草》将中药分为上、中、下三品：“下药一百二十中为君，主治病以应地，多毒，不可久服”因此长期使用一些中药，盲目延长用药时间，也可能导致体内药物积蓄，引起不良反应[26]。

3.6 辨证不准

临床医师掌握中医理论应用的差异，造成辨证用药的差异。中药有寒热温凉等药性特点，是治疗作用的基础。临床因辨证失准，寒热错投，功补倒置，而引起不良反应或药源性疾病时有发生[27]。热者用热药，火上加油，如给肝阳上亢患者服用肉桂、干姜等温里药;寒者用寒药，雪上加霜，给脾胃虚弱的患者服用夏枯草、大黄等寒凉药，必然导致患者病情加重。正如清代著名医家张璐《本经逢原》中认为“胃气弱者”不宜服白蔹[20]也是同样的道理。另外，由于药材品种混乱，炮制质量欠佳，管理不完善，中西药联合应用等也是引起中药饮片不良反应的原因。故对上述研究结果，特提出相应的对策。

4 对策

4.1 加强中药饮片质量环节的管理，尤其是毒性药品质量管理

药品是人们用来防病治病的特殊商品，只有合格品，才能为安全用药打好基础。药品生产、经营、使用单位的有关人员必须尽职尽责，生产、经营、使用合格的药品。药品监管部门应加强对药品流通领域的监管，防止伪劣药品、尤其假药流入药品市场，危害人们的健康。所以中药饮片质量的每个流通環节都应该加强严格的、科学的管理，以确保药品质量。

4.2 重视中药饮片使用安全健康宣教工作

为了减少中药饮片不良反应的发生，首先，应强调中药与其他药物一样，具有作用与副作用的两重性，以提高众人对中药毒副作用的正确认识，纠正医患对中药毒副作用小的误解。其次，通过开展对患者用药咨询服务和中药饮片的药嘱服务，特别是嘱咐患者煎煮器具的选用及煎煮中的注意事项，并向患者发放中药的科普宣传资料，为患者提供药物信息、用药效果和可能产生的风险以及出现风险应急处理方法。最后，借助我院的信息平台，在院内的显示屏幕、宣传专栏、微信公众号、公开讲堂为患者进行用药指导，指导患者合理安全使用中药饮片，增强患者的用药安全性意识，促进合理有效使用。

4.3 加强医师和药师专业知识的培训力度

明代李时珍在《本草纲目》中指出，药物“用之得宜，皆有功力，用之失宜，参术亦为害”，可见药物不对症，将可能产生有害的药效。因此，临床医师在诊疗疾病时，既要掌握药物的性味归经、功能主治、用法用量等特性，又要结合患者的实际情况选用药物，并注意药物配伍禁忌，以减轻毒性、增强药效，保证患者用药安全性和有效性。所以临床医师专业知识的培训是十分必要的。药师的培训一定要注重如何落实“四查十对”调剂操作流程的原则，严谨认真，反复查对，杜绝漏洞处方，为临床用药的每个环节把好关，保证医师合理安全用药，保证患者吃上放心药。医师和药师是安全用药的重要环节，处方医师要辨证论治，药师要合理指导，才能为临床用药提供安全保障，所以对“两师”专业知识的培训应制度化和常态化，培训工作每季度不少于一次，强化责任心，提高耐心和安全用药意识。适当地组织考核与奖励，极大提高专业人员的积极性，避免中药药害事件及减少中药饮片不良反应的发生。

4.4 落实中药饮片处方专项点评制度

通过处方点评，对不合理使用中药饮片、疗程过长及用量偏大等处方进行有效干预，每月定期进行处方点评，每季度公布点评结果，以引起医师的重视，并纳入绩效考核中，对不合理处方用药方面存在的问题进行汇总、分析和评价，提出改进性的意见，采取相应的措施，减少不合理用药导致的不良反应。

4.5 开展中药饮片不良反应的监测与药物警戒工作

通过分析患者临床用药资料发现，导致中药饮片不良反应的原因是多方面的，建立健全完善的不良反应监测体系与药物警戒，可以及时发现用药中的问题及潜在的用药风险，及时采取防范措施，最大程度地降低临床用药风险，促进中药饮片临床安全合理使用，保障患者用药安全有效。

综上所述，分析中药饮片不良反应发生原因和影响因素的目的，在于有的放矢地制订不良反应对策，降低不良反应发生率，提高用药安全性，为临床合理用药提供安全保障。

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