同步电复律治疗院前突发室性心动过速伴血流动力学不稳定的效果

陶金喆

[摘要] 目的 探討同步电复律治疗在院前急救现场突发室性心动过速伴血流动力学不稳定患者中的应用效果。方法 选取2005年5月～2019年5月北京急救中心北区分中心的急救人员在院前急救第一现场突发室性心动过速伴血流动力学不稳定的患者共82例作为研究对象，按现场采取治疗方法的不同将患者分为药物组42例与电复律组40例。药物组给予常规药物治疗，电复律组给予同步电复律治疗。比较两组患者心脏复律效果、不良反应发生率、现场治疗时间。 结果 两组患者心脏复律成功率、不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;但电复律组心脏复律耗时低于药物组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 在院前急救现场，应用同步电复律治疗突发室性心动过速伴血流动力学不稳定的患者，治疗用时短，复律效果立竿见影，能迅速阻止病情恶化。

[关键词] 院前;室性心动过速;同步电复律;心脏

[中图分类号] R541.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0065-04

Effect of synchronous electric cardioversion in the treatment of pre-hospital sudden ventricular tachycardia with hemodynamic instability

TAO Jinzhe

North District Branch， Beijing Emergency Medical Center， Beijing   100031， China

[Abstract] Objective To study the application effect of synchronous electric cardioversion in patients with sudden ventricular tachycardia with hemodynamic instability in the pre-hospital emergency scene. Methods A total of 82 patients with sudden ventricular tachycardia with hemodynamic instability at the first scene of pre-hospital emergency treatment by emergency personnel of North District Branch， Beijing Emergency Medical Center from May 2005 to May 2019 were selected as the research objects. According to the different treatment methods adopted on the scene， the patients were divided into the drug group （42 patients） and the electric cardioversion group （40 patients）. The drug group was given conventional drug treatment， the electric cardioversion group was given synchronous electric cardioversion treatment. The effect of cardioversion， the incidence of adverse reactions and the time of on-site treatment were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in the success rate of cardioversion and the total incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. However， the time of cardioversion in the electric cardioversion group was lower than that in the drug group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion In the pre-hospital emergency scene， synchronous electric cardioversion is used to treat patients with sudden ventricular tachycardia with hemodynamic instability. Treatment time is short， the effect of cardioversion is immediate， and it can quickly prevent the deterioration of the condition.

[Key words] Pre-hospital; Ventricular tachycardia; Synchronized electric cardioversion; Heart

室性心动过速伴血流动力学不稳定的患者在院前常因“晕厥”“心悸”“休克”“四肢无力”等呼叫救护车请求帮助。室性心动过速不论在院前还是在院内，均为最严重的心脏疾病——恶性心律失常，特别是伴有血流动力学不稳定时。但急救现场常因顾及环境因素、家属因素、急救医务人员心理因素、电复律的不良反应等，采取不激进的治疗方案——药物治疗，不能及时有效地阻止病情发展，常常可导致病情进一步恶化，甚至出现心室纤颤而引起心源性猝死。检索国内外医学杂志，对于在院前现场室性心动过速同步电复律的病例报道很少，为了探讨院前现场室性心动过速同步电复律，本研究选取北京急救中心北区分中心成立以来，在急救第一现场所接受药物或电复律治疗的室性心动过速伴血流动力学不稳定患者82例，并对不同治疗患者心脏复律效果、产生的不良反应（安全性）进行比较，现分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

北京急救中心北区分中心成立以来，选取2005年5月～2019年5月在院前急救第一现场突发室性心动过速伴血流动力学不稳定的患者共82例。诊断标准参考2017年人民卫生出版社出版的第15版的《实用内科学》[1]。纳入标准：院前因“晕厥”“心悸”“休克”“四肢无力”等呼叫救护车请求帮助并现场诊断为室性心动过速、心源性休克的患者。排除标准：短阵反复发作室性心动过速、怀疑为药物副作用（如洋地黄中毒）引发的室性心动过速、既往患有病态窦房结综合征（即快慢综合征）。院前急救抢救车组人员（急救医师1名、急救护士1名、医疗辅助人员2名、司机1名），急救医师及急救护士现场实施医疗操作，其他人员辅助。按现场采取治疗方法的不同将患者分为药物组42例与电复律组40例。

1.2 方法

药物组给予常规抗心律失常药物治疗。具体如下：对于现场心电图QRS波呈单一形态或多种形态室性心动过速患者，如果QT间期正常给予静脉注射胺碘酮（厂家：Sanofi Winthrop Industrie，批号：9A044）或者利多卡因（厂家：山西晋新双鹤药业有限责任公司，批号：180729212）;如果QT间期延长，除对因治疗外，可给予静脉注射阿托品（厂家：天津金耀药业有限公司，批号：1903291）或者异丙肾上腺素（厂家：上海禾丰制药有限公司，批号：41180501）。如果急救现场患者用药后病情稳定、无恶化，持续监护，迅速将患者送往就近医院。如果急救现场患者用药后病情、血流动力学持续恶化，立即使用升压药抗休克治疗，并持续监护，迅速将患者送往就近医院。

电复律组采取同步电复律治疗。患者电复律治疗前给予镇静处理，静脉注射地西泮（厂家：天津金耀药业有限公司，批号：1902231）5～10 mg。对于现场具有心电监护功能的除颤器可以识别到R波的患者启动同步装置，用R波来控制电流脉冲的发放，使脉冲电流落在R波的下降支上，而避免落在T波顶峰前20～30 ms以内的易损期，避免诱发室颤;如具有心电监护功能的除颤器不能识别R波，按室颤处理，选用电除颤（即非同步电复律）。自2005年北京急救中心北区分中心成立以来所配备的除颤器均为双相波除颤器，故同步电复律最初选择能量为30 J，如果复律不成功，能量逐步加至100 J。电除颤（即非同步电复律）最初选择能量为120 J，如果复律不成功，能量逐步加至200 J（自北京急救中心北区分中心成立以来，尚未遇到不能识别的R波的室性心动过速患者）。急救现场患者心脏复律后，血流动力学改善、稳定后，在持续监护下，迅速将患者送往就近医院。

1.3 观察指标

对两组患者患者心脏复律效果、不良反应发生率、现场治疗时间进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者心脏复律成功率及耗时比较

两组患者复律成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;但电复律组复律耗时低于药物组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者不良反应总发生率比较

两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 討论

室性心动过速在临床上属于非常严重的心脏疾病—恶性心律失常。病因多为心血管疾病（如急性心肌炎、急性心肌梗死、扩张性心肌病、风湿性心脏病等）。在院前急救领域中更属于急危重症。若现场不能及时给予有效心脏复律，病情会迅速恶化，逐渐引起血流动力学不稳定—休克、急性心功能衰竭、心室纤颤等症状，最终会危及患者生命！[2]

电复律术是让短暂高压强电流通过心脏，使部分或全部心肌细胞在短时间内快速除极，致使心脏出现短暂性活动停止，由最高自律起搏点重新主导心脏节律，使心脏恢复窦性心律的一种治疗方法[3]。电复律以复律电流释放方式不同，分为同步电复律和电除颤（即非同步电复律）。电除颤则是紧急非同步复律电流释放以终止心室颤动或心室扑动。同步电复律适用于存在R波的各种快速性异位心律失常，包括室性和室上性心动过速[4]。电复律后能否立即转复为窦性心律，有赖于复律脉冲足够的能量、窦房结有形成起搏冲动的能力、异位起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。在给予患者行电复律治疗时，如何选择电击功率临床至今无明确规定。目前不论院前还是院内对于使用电复律治疗的绝对禁用证或慎用证相同。

电复律治疗心动过速具有较高安全性[5-6]。只要严格按照常规操作，并发症发生率很低。可能出现的并发症包括低血压、心律失常、急性肺水肿、栓塞、心肌损伤和皮肤灼伤等，如出现应及时作出适当的对症处理。

目前，我国心血管疾病导致的死亡已成为城乡居民死亡的首要原因，远高于肿瘤和其他疾病[7]。资料显示我国心源性猝死的总死亡人数每年高达50万之多，居全球之首，而心源性猝死80%以上是由室性心动过速、心室纤颤引起的，占心血管病患者死亡总数的一半以上[8]。及时、有效的电复律是挽回患者生命最重要及最有效的抢救措施。

随着科学技术的发展，除颤器释放复律电流的波形，由单相波发展到现代的双相波。双相波首次电复律成功效率优于单相波。选择除颤器释放复律电流的能量应是能够终止恶性心律失常的最低能量，而且，在能够使恶性心律成功转复上，双相波选择能量远低于单相波。复律电流波形的峰值电流大小对于心肌损伤程度有决定因素。在相同能量设定条件下双相波除颤器释放峰值电流较小。因此，双相波较单相波更有效、更安全。单相波除颤正在逐步被双相波除颤所取代[9]。

有研究显示，增加复律能量、使用双向波除颤仪、改变电解板放置位置和适当增加电极板与胸壁接触的压力均可提高复律成功率[10]。电复律时由于电流通过心肌细胞除极，势必对心肌细胞造成一定的损伤，而且随着电复律的能量及复律次数的增加，心肌损伤的发生率和严重程度亦相应地增加[11-12]。而我国范景秀等[13]研究发现，电复律并不引起心肌损伤。

通过本研究对照得出，院前现场急救治疗中，药物使心脏复律的成功率与电复律的成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）、但两组患者复律所用时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05），并且在治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。在院前实际抢救中使用常规抗心律失常药物治疗时，胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药，其首要电生理效应为降低浦肯野纤维自律性，延缓浦肯野纤维房室结与旁路传导速度[14]，特别是单独应用胺碘酮复律治疗时，其疗效并不能很好满足临床需要，尤其对于主观临床症状明显，存在抗凝禁忌或血流动力学不稳定的患者[15-18]。在院前第一急救现场使用电复律与用药治疗比较，可减少用时，能及时有效阻止病情发展，并可常常阻止病情的进一步恶化，为后期院内治疗赢得了宝贵的时间。同时也很好地佐证了美国心脏病学会共识中所指出的，不同类型室上性心动过速（房性心动过速、房室结折返性心动过速等）血流动力学不稳定患者，可首先选择直流电复律[19]。也佐证了欧洲心脏病学会公布的共识中提到的，当发生室速、室颤或电风暴时，要立即安装使用具有抗心动过速功能的起搏器或电复律（电除颤）[20]。因此在我国最新版的《内科学》[21]中指出，当患者发生室速后，如果药物治疗不能很快转复，或患病开始就血流动力学极其不稳定，或伴有意识障碍或急性肺水肿，应立即同步电复律，不要因反复选用药物延误抢救。同时这也符合我国的《室性心动过速基层诊疗指南（2019年）》[22]。

综上所述，院前现场急救治疗中急救医疗人员应严格熟练掌握在治疗适应证情况下，采用同步电复律治疗室性心动过速患者，同步电复律治疗复律迅速、效果明显、安全性高，能阻止病情进一步恶化，降低现场死亡率，患者预后良好。值得在我国院前急救领域中推广。

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（收稿日期：2020-02-12  本文编辑：顾家毓）