病案信息质量管理对医疗质量的管理效果分析

于蕊

摘 要：病案是医院重要的医疗资料，其为医院科研以及教学管理提供了大量的参考数据，病案的质量也和患者、医务人员的切身利益相关，其对于提高医院的经济效益、维护良好的公众形象具有重要影响。为了更好地维护患者以及医务人员的合法权益，需要对医院的管理工作进行规范化建设，持续改进病案信息管理质量。病案质量管理持续改进是通过加强各环节的管理工作以及对工作过程的监督，实现质量的管控，使得管理质量能够符合相关标准。

关键词：病案信息;质量管理;医疗质量;管理效果分析

1 导言

病案信息是对患者从到院就诊至痊愈出院整个过程当中所有病情及诊疗信息的记录，其具高真实性和强客观性，为医院工作提供了最原始的数据支持，是整个医院工作的出发点。在新形势下，为保证医院工作的顺利进行，就必须做好病案信息管理工作，依实际情况采取具针对性的措施，以促进病案信息管理水平的提高。

2 在医疗质量管理当中病案信息质量的重要性

1）在医疗质量管理当中规范化书写首页病案的重要性。在病案当中，有着最多信息量的就是病案首页。首页通常会对治疗资料和住院资料、收费资料和出院诊断资料、病理诊断资料以及一些其他资料进行记录。而且由于医疗工作初始资料就是病案首页数据，因此，其能够给医疗质量管理工作提供一些参考的依据。规范化书写病案首页，能够将医院的质量以及管理水平反映出来，更利于持续性对医院管理质量进行改进。所以，医护人员要尽量确保书写准确、完整、规范和详细的病案首页，这样才能够确保统计工作的顺利进行[1]。

2）在医疗质量管理中辅助检查报告的重要性。在辅助检查报告当中有非常多的数据资料，包括影像学检查报告和病理报告以及多项指标报告等资料。可以说，病案当中不能缺少的一部分就是辅助检查报告，其能够真实且客观地对病人病情进行反映。而且借助辅助检查报告，能够考察各科室的管理治疗以及诊疗技术水平。另外，辅助检查报告更利于指导和辅助相关人员的诊疗，让其依照这一报告的诊断结果，对病患的治疗措施进行调整以及更改。所以，管理人员要定期地抽查和检查辅助检查报告书的整体书写质量，只有这样才能及时掌握到各个科室的诊疗技术水准，并有效地将其提高[2]。

3）在医疗质量管理当中的病程记录。病患住院之后，医护人员根据病患病情变化所采取的全部诊疗措施，所做的连续性记录就是病程记录，而且其也是病案信息当中非常重要的一部分，其包括会诊记录和上级医师查房记录、出院记录和医师分析讨论记录、病患病情变化记录和入院记录等。通过查看病程记录能够知道病患病情变化的情况，以及是否采取合理的治疗方案、使用合理的抗菌药物等信息。与此同时，病程记录还能够间接地将医务人员的专业素质和工作态度、综合业务水平和责任心反映出来，从而更利于医院整体服务的管理和监督。

3 病案信息质量的问题

1）不准确的病历记录。在临床通过应用电子病历，为医务人员的工作带来了极大的便利，不仅能避免由于手写疏忽而出现的问题，还能够将医务人员的工作质量和工作效率有效提高。但是在实际工作中，很多人员为了完成任务，并没有认真分析病历资料，只是选择性地对已有病历模板进行复制，致使资料内容千篇一律，没有显现出差别。还有些医务人员，没有及时对病患病情变化情况和入院情况、会诊情况和医生查房情况进行记录，只是靠自己的印象对相关记录进行补写，所以很难保障客观以及准确的病历记录[3]。

2）不及时的知情同意书签字。很多医护人员，由于没有认识到在评定医疗事故和医患关系中，病案所起到的法律作用，所以在某些需要对知情同意书进行签字的治疗以及特殊检查当中，没有在第一时间将知情同意书给家属，让其签字。还有些人员甚至会由于漏掉签订同意书，而代替家属签字。

3）没有充分开发和利用病案资料。由于卫计委没有针对性地对病案管理人员进行培训，再加上，管理人员自身的综合素质和专业水平不高，所以只会简单地在计算机中录入病案，并没有归纳、开发、总结和利用病案的原始资料。

4 病案信息质量管理对于医疗质量依法管理的重要影响

1）病案是解决医患纠纷和医疗事故的法律证据。在医患纠纷或医疗事故处理过程中，病案是重要的参数依据，因为病案书写的规范性决定了其法律效应。相关法律规范内容指出：“没有证据或者是证据不足以证明当事人的实施主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果”。由此可见在出现医患纠纷或者是医疗事故时，医院可以进行举证维护自身利益，提供诊断治疗与损害后果关系，为相关问题的处理奠定基础。在事故处理过程中，需要严格落实责任制度，医院也需要注重举证工作[4]。与此同时，我国相关法律赋予了病案法律依据属性，所以病案中的任何信息都是具有法律效应的，其对于病案的书写和病案信息质量管理提出了更为严苛的要求。所以，需要加强病案的质量管理，保证病案的书写准确、工整、详细。

2）病案质量依法控制。病案作为医疗原始文书资料，必须详细记录和准确提供患者就医的相关情况，便于发现医院管理和诊断中存在的问题。医院病例质量的管理可采用终端控制模式，提高病历质量，但是其不能全面反馈患者的住院治疗过程中出现的医疗失误和相关修正内容，这就会造成对于病理诊断不准确、药物剂量不恰当、医嘱不恰当、知情同意书签字不及时等问题不能全面反馈。所以，医院应该对传统管理模式进行改善，将病历质量控制作为重点工作，并且改变管理模式，由传统的终端控制变为环节控制，加强对病历形成过程的环节控制和监督，找出治疗过程中存在的失误，并及时予以处理和调整，提高病历的质量。另外，医院应该建立专门的小组对病案进行定期或者是不定期检查，当发现病历中存在的问题时需要将相关信息反馈给相关部门。

5 加强病案信息安全管理

病案属医药卫生科技档案，是国家全部档案的重要组成部分之一，因此，病案信息管理同其他档案管理工作一样，必具保密性。首先，病案准确记载了患者自就医到治愈出院的整个过程当中的医疗活动和基本信息，包括患者年龄、地址、婚姻状况、病史、家庭遗传等，有些甚至还涉及生活史，而这些都在一定程度上关系到患者的隐私。另外病案也记载了患者整个就医过程，包括治疗方案、治疗项目、治疗过程等，集中体现了医疗人员的知识与能力，所以，应注意对医疗人员知识产权的保护。其次，病案信息还反映了疾病的发病率、谱变化等，特别是一些传染病的发病率、分布情况等，一旦泄露，将可能引起社会恐慌，影响国家利益。为此，要正确认识并处理病案的开放及利用，做到既能共享使用，又能防止非法泄露，以免给社会造成不利影响。

6 结语

综上所述，病案是具有法律效应的文件，其书写的准确性、全面性、客观性对于患者和医务工作人员影响重大，同时与医院自身的形象建设和经济效益有直接关联。所以，需大力推进病案质量持续改进工作，对病历形成过程进行严格管控，增强病案管理力度，从而保证患者能够安全就医，也可以维护医院以及医务人员的合法权益。

参考文献

[1]叶乐萍.病案信息质量管理在医疗服务质量整体评估管理中的应用[J].中国当代医药，2012，19（35）：146-147.

[2]黄惠芬.病案信息质量管理在医疗服务质量整体评估管理中的应用[J].中国当代医药，2012，19（02）：159-160.

[3]王长菊，刘芬.病案信息利用与病案质量管理[J].价值工程，2012，31（02）：297.

[4]孙雪梅.医疗质量与病案信息管理浅析[J].中国卫生產业，2011，8（34）：159.