血清因子GRP78对抗结核药物性肝损伤的诊断效果评价

朱晗瑀　李金凤　张咪　王雪　吴冬雪　孙淑丰　冯福民

摘要 目的 通过检测抗结核药物性肝损伤（ADLI）患者中GRP78的定量表达，分析血清因子GRP78诊断ADLI的能力，为解决“ADLI 的发生要依靠临床指标加经验丰富的临床医生来共同判定”这一临床困境，提供更多理论依据。方法 以唐山市第四医院2016 年 7—12 月期间肺结核患者为研究对象，将有肝损伤患者63例作为病例组，按照成组匹配原则，选择同时期63例非肝损伤患者为对照组，酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测GRP78的表达。SPSS23.0进行统计分析，检验水准α为0.05。结果 病例组和对照组之间在年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟、饮酒、文化程度方面差异均无统计学意义（P>0.05）。而病例组血清因子的含量明显高于对照组（P<0.05）。GRP78曲线下面積为0.83，诊断的临界值为1.17（ng/mL），诊断结果与临床诊断具有中度一致性（Kappa=0.50），灵敏度和特异度分别为74.60%和79.37%。结论 GRP78对ADLI患者具有一定的诊断能力，但效果一般。

关键词 抗结核药物性肝损伤;GRP78;结核病

中图分类号  R965    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2020）10-085-03

EVALUATION OF THE DIAGNOSTIC EFFECT OF SERUM FACTOR GRP78 IN ANTI-TUBERCULOSIS DRUG-INDUCED LIVER INJURY Zhu Hanyu，Li Jinfeng，Zhang Mi，et al. School of Public Health， North China University of Science and Technology， Tangshan 063210， China

Abstract  Objective To detect the quantitative expression of GRP78 in patients with ADLI and analyze the ability of serum factor GRP78 to diagnose ADLI， in order to solve the clinical dilemma of "the occurrence of ADLI depends on clinical indicators and experienced clinicians to jointly determine"， provide more theoretical basis. Methods Taking the pulmonary tuberculosis patients in the Fourth Hospital of Tangshan City from July to December 2016 as the research object，63 patients with liver injury as a case group.According to group matching principle，63 cases of non liver injury in the same period were selected as the control group.Detect the expression of GRP78 by ELISA.SPSS23.0 for statistical analysis，the test level α is 0.05.Results There was no significant difference in age，gender，BMI，smoking，drinking and education between the case group and the control group （P>0.05）.The content of serum factor in case group was significantly higher than in control group （P<0.05）.The area under GRP78 curve was 0.83.The critical value of diagnosis was 1.17 （ng/mL），and the diagnostic results were in moderate agreement with clinical diagnosis （Kappa=0.50），The sensitivity and specificity were 74.60% and 79.37%， respectively.Conclusion GRP78 has a certain diagnostic ability for ADLI patients， but the effect is not so good.

Key words  ADLI; GRP78; Tuberculosis

在过去几十年里，人类与结核病的战争未曾间断，并在预防和控制结核疾病方面取得了巨大的成就。但是，目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一，每年新发结核病患者约90万例，位居全球第3位[1]，要实现“消灭结核”的终极目标仍需要进一步的努力。长期持续联合化疗是保证结核病治疗效果的唯一措施。但是，在4种一线抗结核药物中，异烟肼（INH）、利福平（RFP）和吡嗪酰胺（PZA）均有不同程度的肝细胞毒性，治疗结核病过程中经常伴随着肝损伤的发生[2]，从而使标准化疗方案的实施受到限制。而肝损伤的发生往往会伴随着肝细胞的过度凋亡，细胞凋亡主要由死亡受体途径、线粒体途径和内质网应激途径3条通路共同介导。其中，内质网应激途径是细胞受到相关刺激时最先做出的保护性反应，而葡萄糖调节蛋白78（GRP78）又称为免疫球蛋白重链结合蛋白（Bip），被认为是内质网应激途径的关键标志性因子[3]。本研究基于人群，旨在通过检测抗结核药物性肝损伤（ADLI）患者血清中GRP78的定量表达，分析血清因子GRP78诊断ADLI的能力，为解决“ADLI 的发生要依靠临床指标加经验丰富的临床医生来共同判定”这一临床困境，提供更多理论依据。

1 對象与方法

1.1 研究对象

以唐山市第四医院2016 年 7—12 月期间确诊为结核病的住院患者为研究对象，将经抗结核治疗 6 个月内发生 ADLI 的63例初治患者纳入肝损伤组（病例组），并根据组间匹配的原则，选择抗结核药物治疗 6 个月内未发生 ADLI 的初治患者63例作为非肝损伤组（对照组）。结核病诊断标准为 WS288-2008 肺结核诊断标准[4]，排除患有其他肝脏疾病的患者;服用可导致肝功异常药物的患者;结核病复治患者;抗结核药物应用前肝脏即存在异常者。患者均签署了知情同意书，临床资料及标本采集经华北理工大学伦理委员会审查同意。

1.2 相关概念定义

1）吸烟：每日≥1 支，连续吸烟时间≥1 年。

2）饮酒：次数≥2 次/周，数量≥50 克，连续饮用≥1 年。

3）戒烟：原吸烟，现平均每日吸烟数< 1支，持续至少6个月。

4） 戒酒：原饮酒，现平均每周饮酒次数< 2次，饮酒量< 50克，持续至少6个月。

5）初治患者：首次被诊断为肺结核，从未接受过抗结核治疗，或者接受不规则治疗但治疗时间不满一个月的肺结核患者。

1.3 人群血清因子GRP78表达水平的检测

采用GRP78酶联免疫吸附测定（ELISA）试剂盒（购于北京冬歌伟业生物科技有限公司），按照试剂盒说明书进行操作检测。

1.4 统计学分析

资料经整理后录入Excel表格中，选用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;采用ROC曲线分析评价GRP78的诊断效能及临界值的筛选。计算灵敏度、特异度、约登指数评价诊断的真实性，计算Kappa值评鉴诊断的一致性。检验水准α=0.05。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象基本情况比较

病例组与对照组之间年龄、性别、体质量指数、吸烟、饮酒、文化程度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。而病例组血清因子GRP78的含量为2.64±1.52ng/mL，对照组为0.97±0.26ng/mL，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 血清因子GRP78用于ADLI诊断的效能及临界值

GRP78 ROC曲线下面积为0.83（95%CI：0.72-0.91，P<0.05），根据约登指数最大点，筛选临界值为1.17（ng/mL）。

2.3 血清因子GRP78 诊断ADLI的效果评价

以血清因子GRP78>1.17（ng/mL）作为诊断ADLI标准，诊断结果见表2。与临床诊断结果比较，二者具有中度一致性，具有一定的临床使用意义，但诊断的漏诊率和误诊率偏高。

3 讨论

GRP78 表达上调已经在多种疾病中被证实，包括喉鳞状细胞癌、肾脏疾病、酒精性肝病、CCL4 诱导的肝硬化等[5-9]，大量研究证实，GRP78 可以和多个分子伴侣、信号分子等协作，在内质网稳态调控方面发挥核心作用，促使未折叠蛋白转移至内质网并进行降解，保持细胞内 Ca2+ 稳态等，因而 GRP78 是内质网应激的主要调节者，并逐步成为癌症治疗的研究靶点[10]。而本研究的这一结果初步证明 GRP78 表达含量与 ADLI 有关，此为本研究的目的之一，推测在临床常规指导用药情况下，ADLI 患者中会存在激活内质网应激途径，从而介导 ADLI 的发生。

本研究的目的之二是为了解决“ADLI 的发生要依靠临床指标加经验丰富的临床医生来共同判定”这一临床困境。通过 ROC 曲线下面积分析，血清因子 GRP78 曲线下面积高达0.83，证明 GRP78 成为结核患者诊断 ADLI 标志物的潜力。在之前的研究中，Huang等人利用收集251例肺癌患者和105例健康对照者的血浆，采用商品化的ELISA试剂盒检测每个样本中GRP78的表达，同样是受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析GRP78在肺癌诊断中的作用，发现血浆循环因子GRP78可作为肺癌早期诊断的生物标志物[11]。而Kwon同样发现，GRP78的高表达预示着肺腺癌患者的不良预后[12]。在2019年，Ardic等人通过小鼠实验，发现内质网应激标志物GRP78和CHOP的水平及其与急性肠系膜缺血相关肠损伤程度存在强相关性，并提出内质网应激标志物GRP78和CHOP可用于急性肠系膜缺血疾病的诊断和预后假设[13]。GRP78的重要价值逐渐得到了人们认可和挖掘。

本研究为首次发现循环因子GRP78在ADLI中的价值，但仍有一定的不足，具体的内质网应激标志物GRP78的相关调控网络仍需要进一步的研究和挖掘。

血清因子 GRP78 可能是介导 ADLI 发生的重要标志物;血清因子GRP78对ADLI具有一定的诊断价值。

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[2020-05-04收稿]

作者单位：063210 河北省唐山市，华北理工大学公共卫生学院（朱晗瑀、张咪、王雪、吴冬雪、冯福民）;期刊社（李金凤）;护理与康复学院（孙淑丰）;生命科学学院（冯福民）

*通讯作者