运动心电图结合心脏超声造影对冠心病的诊断价值

席先萍，赵金华，谢 微，邱银汝，张源祥

（东莞康华医院 广东 东莞 523000）

冠心病在临床中具有极高的发病率，尤其是近年来社会老龄化趋势加剧的情况下日益明显[1]。准确诊断是临床有效治疗冠心病的重要前提。冠脉造影是目前临床诊断冠心病的“金标准”，但此种方法创伤大，临床应用受限[2]。因此，积极探索一种更加安全且十分高效的诊断方法显得尤为关键。运动负荷超声心动图是将心电图运动负荷试验及心脏超声负荷造影联合应用的一种检查方法，在负荷超声心动图试验中应用最广，是目前冠心病非创伤性诊断的重要手段。本研究以128例冠心病患者为观察对象，重点分析了运动心电图结合心脏超声造影的诊断价值，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究128例冠心病患者均2017年10月—2019年06月纳入，其中包括92例男性和36例女性，年龄30 ～77岁，均龄（48.6±13.8）岁。通过本院医学伦理委员会审查。入组标准：知情同意且自愿参与，已经签署研究同意书；精神高度紧张或过度劳累状况下心慌、胸闷、心前区疼痛不适，静息心电图ST段略微下移或水平延长。排除标准：心衰；肺栓塞；急性心梗；不稳定型心绞痛；心律严重失常；急性主动脉夹层；急性心包炎；无法主动配合；精神系统异常。

1.2 方法

所有患者入院后均接受运动心电图检查、心脏超声造影检查。（1）心电图运动试验。选取运动平板仪，型号为CASE-8000，由美国GE公司提供。参照Bruce 方案，对患者进行试验前的准备，皮肤准备、试验运动、监护、标准判定及终止指标均按照统一标准进行详细记录。患者受检前24h 暂停β-阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类药物，当日空腹接受检查。常规描记12 导联心电图，测定血压，根据患者年龄设置目标心率，第一阶段开始后间隔3min递增一个阶段，结束每级运动后，记录全导联心电图，一直达到目标心率或出现严重心律失常、心肌梗死、呼吸困难等终止指征。运动停止后第1 ～6m i n，记录患者每分钟心率及血压。比较运动前后心电图变化，判断心电图运动试验结果。终止指征：（1）达到目标心率；（2）出现典型心绞痛或心肌梗死；（3）心电图ST段水平型或下斜型压低≥0.2mv，上斜型压低＞0.3mv或抬高＞0.2mv；（4）出现严重的心律失常：室性二联律、多源性室性早搏、RonT 室性早搏、室性心动过速、室颤；（5）运动中血压升高超过220/110mmHg 或较前下降≥10mmHg，心率不升或降低；（6）极度疲劳、腿痛或呼吸困难；（7）患者坚决要求终止试验。

（2）心脏负荷超声造影检查。选取25mg 造影剂冻干粉+生理盐水5ml 混合成为微泡混悬液，然后抽取2.5ml 造影剂，再加入生理盐水12.5ml 进一步稀释。选取彩色超声，型号为EPIQ，由飞利浦提供。探头参数为1 ～3MHz。首先静息心肌超声检查，经静脉注入造影剂，10ml/min，采集静态下的切面图像，然后开始平板运动负荷试验，检查患者动态心肌，结束平板运动负荷试验前20s 注入造影剂，7ml/min。嘱咐患者躺下并保持左侧卧位，采集动态下的切面图像，将采集的图像进行同屏同步分析室壁节段运动及心肌灌注情况。本研究以国际惯例采取17 节段方法，以1 ～4 分阶评定心肌节段运动，1 分为运动正常，2 分为运动减弱，3 分为运动消失，4 分为矛盾运动。以1 ～3 分等阶评价心肌灌注，1 分为灌注正常，2 分为灌注延迟，3 分为灌注缺损。

1.3 观察指标

对比分析联合诊断（运动心电图+心脏超声造影）、单一诊断（运动心电图）的阳性率、特异度、敏感度。超声心动图运动负荷试验阳性诊断标准：结束运动负荷试验，即刻参照静态下常规超声心动图出现新的阶段性室壁运动异常或原有室壁运动异常加重。

1.4 数据统计处理

汇总并分析观察主体的研究数据，采用SPSS22.0 统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 联合诊断与单一诊断阳性率对比

联合诊断阳性率高达100.00%，较单一诊断阳性率90.63%更高，结果有差异（P＜0.05）。详情见表1。

表1 联合诊断与单一诊断阳性率对比

2.2 联合诊断与单一诊断敏感度、特异度对比

以冠脉造影检查结果作为“金标准”，结果联合诊断敏感度为97.75%（87/89）、特异度为92.31%（36/39）；单一诊断敏感度为87.06%（74/85）、特异度为55.81%（27/43）；结果有差异（χ2=25.426/26.008，P＜0.05）。详情见表2。

表2 联合诊断与单一诊断敏感度、特异度对比

3 讨论

冠心病严重威胁着人类安全健康，每年全世界死亡人数中，缺血性心病脏占据世界死因第一位[3]。准确诊断冠心病是临床有效防治冠心病的基础，充分掌握患者的临床症状表现虽然有利于临床确诊，但多数冠心病患者症状隐匿，不能仅凭症状、既往病史确诊，还需要临床及时开展心电图检查、心脏超声检查，必要时进行冠脉造影检查，进一步提高冠心病诊断阳性率。

运动心电图是现阶段临床中应用中一种比较广泛的心电图运动负荷试验，通过运动负荷试验诱发冠脉血供不足，使得ST段下斜型压低或水平型延长或损伤性抬高异常，但是这些异常表现并非冠脉狭窄所特有，特异度偏低，容易因为患者年龄、性别、高血脂、高血压、高血糖等因素的影响，导致临床医师无法准确掌握患者心肌血供实际情况[4]。

心血管超声诊断过程中，心脏超声造影技术是最为重要的一部分，在诊断心肌缺血、识别心血管内膜边缘、帮助溶解心血管血栓等方面提供了强大的支持[5]。现阶段，心腔造影在国内各大医疗机构虽然得到了广泛应用，但是超声溶栓、超声负荷造影尚处于不断摸索阶段。负荷超声技术难度高，是该领域的深水区，且风险较大，只有少部分医院开展。

在负荷超声心动图试验中，运动心电图联合心脏超声造影技术应用最广，是现阶段临床非创伤性诊断冠心病的重要手段[6]。随着数字化超声心动图的出现，超声心动图负荷试验成为了近年来临床诊断心血管疾病的热点、重点。负荷超声诊断心肌血供不足的主要依据为：静态下正常收缩的室壁收缩功能减弱，或者是原来的室壁异常运动加重[7]。这种异常的室壁运动变化通常早于心电图改变、胸痛症状的出现。基于此，与常规心电图运动试验相比而言，负荷超声心动图诊断冠心病心肌血供不足的特异度、敏感度更高，还可以在最大程度上提高心电图运动负荷试验诊断、预测冠心病心肌血供不足的效能，且负荷超声心动图试验正在向着高度敏感、高度特异、高度安全的方向发展。有临床实践发现，针对冠状动脉狭窄程度超过50%的患者，平板运动试验结合心脏超声造影的诊断准确率更高，对室壁运动、心肌灌注的敏感度可达85%、98%[8]。本次研究中，联合诊断阳性率100.00%、敏感度97.75%、特异度92.31%均高于单一诊断阳性率90.63%、敏感度87.06%、特异度55.81%（P＜0.05）。证实了动态心电图结合心脏超声造影诊断冠心病具有较高的临床应用价值。

运动试验是一种相对廉价、操作简单、安全性较且十分普遍的检查方法，多数冠心病患者的冠脉扩张的最大储备能力显著降低，通常静态下冠脉血流尚可维持正常，不会出现心肌血供不足的现象，且心电图也提示完全正常，为了揭示相对固定或者是已经减低的血流量，可通过负荷运动试验诱发心肌血供不足，辅助临床诊断心肌缺血。

总之，对于冠心病患者的临床诊断，运动心电图与心脏超声造影联合诊断价值更高，值得引起临床重视并大范围推广。