联合CMA 和核型分析研究NT 增厚胎儿的产前诊断

张风琴，张文晓，孙 建，董 艳（通讯作者），宋花蕾

（滨州医学院附属医院 山东 滨州 256600）

胎儿NT 作为一项妊娠早期筛查胎儿染色体非整倍体异常的筛查，广泛应用于临床，对临床有指导意义，NT 是胎儿颈后部皮下组织内液体积聚的厚度，通常在头臀径45mm ～84mm 时测量，如果颈部淋巴管引流受限，淋巴液会积聚在颈部，NT 增厚[1]，NT 增厚原因有多种，①胎儿染色体异常，以非整倍体染色体异常多见；②胎儿结构异常，主要是心血管、骨骼、颜面部畸形等；③多种遗传畸形，如Noonan 综合征；④胎儿水肿。完全正常的胎儿也会出现NT 增厚，但是NT增厚提高了胎儿染色体异常的风险，本文主要通过进行核型分析和染色体微缺失微重复检测，对NT 增厚胎儿进行染色体和超声检测，进行产前诊断，以指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年—2019年在我院进行产前诊断发现胎儿NT 增厚的40例孕妇进行羊水穿刺，行核型和染色体微阵列分析，同时抽取胎儿父母的外周血样排除母体污染，NT 测量选择胎儿头臀径45mm ～84mm 时进行，且切面标准，选择胎儿矢状切面，胎儿自然屈曲无过伸或过屈，同时胎儿鼻骨、鼻尖、鼻前皮肤、上颚呈矩形，图像放大，仅显示头部和上胸部，测量最宽处三次，取最大值[2]，当NT＞2.5mm 时，提示NT增厚，本研究将NT 增厚值分为四组，I组NT2.5 ～3.0mm；Ⅱ组NT3.1～4.0mm；Ⅲ组NT4.1 ～5.0mm，IV组＞5mm。在测量NT 时同时观察胎儿有无其他结构畸形，如颈部有无水囊瘤，胎儿有无皮肤水肿，心脏有无畸形，神经系统有无畸形等[3]。

1.2 研究方法

先行羊水穿刺, 选择最佳穿刺点消毒，超声引导下进针抽取45m l 羊水[4]，分别进行核型检测和微阵列检测，微阵列检查（CMA）是一种高分辨率、高通量检测人类基因组DNA拷贝数变异的分子核型分析技术，根据探针类型不同可将CMA分为两大类：基于微阵序列的比较基因组杂交技术（array-based comparative genomic hybridization ,aCGH）和单核苷酸多态性微阵列技术（singlenucieotide poiymorphism arry,SNP ayyay），二者都能检测拷贝数变异，aCGH 探针选择更灵活，密度更高，主要发现相对较大的缺失或重复CNVs，包括整条染色体的复制（三体），发现近亲血缘、单亲二倍体、三倍体以及低水平嵌合体，本组研究中将CNVs 探针和SNP探针整合为一体，能够在全基因组水平进行检测染色体不平衡的拷贝数变异，且较染色体核型分析更具有分辨率和敏感性[5]。

1.3 统计学方法

采用卡方检验，当n ≥40，但是1 ≤T ＜5 时，用Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 核型及CMA 染色体结果分析

在本研究中的40例NT 增厚的胎儿中，有21例CMA异常，有15例核型异常，6例核型正常CMA 异常。核型及CMA 均为异常者，其中14例21--三体综合征，1例18--三体综合征；6例单纯CMA 异常，核型正常者，其中包括1例可能致病性，在chr11q14.3q23.3 处存在26.7MB 片段的重复，5例临床意义不明。15例核型异常胎儿引产，余胎儿正常生产。

2.2 四组NT 增厚胎儿统计结果，见表1

表1 四组NT 增厚胎儿检验结果和结构异常的统计结果

2.3 核型及CMA 差异统计学分析

CMA 异常结果统计：四组NT 增厚胎儿的CMA 结果分析，I组与Ⅱ组、Ⅱ组与Ⅲ组、Ⅲ组与IV组比较，χ²值分是0.5、0.1、0.2，P＞0.05，差异无统计学意义，但是I+Ⅱ组与Ⅲ+IV组比较，χ²=7.0，P＜0.05，差异有在统计学意义，随着NT的增加，胎儿发生CMA 异常率增加；核型异常结果统计：四组NT 增厚胎儿的核型结果分析，I组与Ⅱ组、Ⅱ组与Ⅲ组以及Ⅲ组与IV组比较：χ²分别是0.5、0.1、0.1，P＞0.05，差异没有统计学意义，但是，但是I+Ⅱ组、Ⅲ+IV组比较，χ²=4.1，P＜0.05，差异有统计学意义，随着NT的增加，胎儿发生核型异常率增加；NT越厚，胎儿发生结构异常的结果分析，I组与Ⅱ组、Ⅱ组与Ⅲ组以及Ⅲ组与IV组比较：χ²分别是0.4、0.1、0.1，P＞0.05，差异没有统计学意义，但是，但是I+Ⅱ组、Ⅲ+IV组比较，χ²=5.2，P＜0.05，差异有统计学意义。随着NT的增加，胎儿发生结构异常率增加。

2.4 根据单纯NT 增厚和合并其他超声结构异常NT增厚胎儿妊娠结局的统计学结果，见表2。

表2 单纯NT 增厚胎儿和合并其他畸形NT 增厚胎儿的统计结果

单纯NT 增厚胎儿和合并其他超声结构异常的NT 增厚胎儿的妊娠结局统计结果比较，χ²=10.9，P＜0.05，差异有统计学意义，当NT 增厚胎儿合并其他结构差异时，妊娠不良结局率增高。

3 讨论

3.1 不同NT 增厚值、单纯NT增厚与合并其他结构异常NT 增厚与妊娠结局的分析

在孕期11W ～13W+6 天NT 筛查中，NT 厚度与染色体异常、结构异常、及其他妊娠不良结局相关，并不是所有的NT 增厚胎儿存在异常[6]，本研究主要是研究NT增厚与胎儿染色体异常的相关性，在本研究中随NT增加，染色体微阵列微缺失微重复及核型异常发生率均提高，发生妊娠不良结局也升高，上述统计学结果差异均有统计学意义，四组妊娠不良结局率分别15%、36%、55%及71%，所以胎儿妊娠不良结局与NT 增厚程度有关，与以往文献相符[7]，本研究发现对于NT ＞4mm 的胎儿较NT ＜4mm 的胎儿，核型异常及CMA 异常均增高，在NT 在2.5 ～4.0mm 与＞4.0mm 的胎儿两组比较，χ²分别是7.0、4.1，均P＜0.05，差异有统计学意义，所以对于NT ＞4mm 的胎儿应进一步进行染色体检测并密切检测胎儿的发展进程并早期采取措施[8]，防止染色体异常胎儿的出生。本研究中单纯NT 增厚者与合并其他超声结构异常NT 增厚者比较，妊娠不良结局分析，χ²=10.9，P＜0.05,差异有统计学意义。本组病例中有3例合并颈部淋巴水囊瘤、3例胎儿心脏有异常（因胎儿小，心内微小结构显示不清，其中1例似显示室缺，1例似法洛氏四联症，1例心室点状强回声），2例胎儿全身水肿，2例鼻骨缺失，2例颅内结构异常，本研究中发现NT 增厚胎儿常伴有颈部水囊瘤、心脏畸形、胎儿全身水肿以及颅脑畸形，文献中指出，NT 增厚胎儿有较高的心脏畸形发生率，本研究与文献相符[9]，本研究中有2例鼻骨缺失，文献认为孕11 ～13+6 周胎儿鼻骨缺失与21-三体有高度相关性[10],Snijders 等认为11W ～13W+6+21-三体与胎儿NT 增厚有关，本研究中2例鼻骨缺失同时合并NT 增厚胎儿核型均为21-三体，鼻骨发育异常与21-三体有高度相关性，与文献相符[11]。

3.2 CMA 与核型联合检测与NT 增厚的分析

本研究中，对NT 增厚胎儿，进行羊水穿刺，取羊水进行核型分析和CMA 检测，本研究中21例CMA 异常中，有14例21-三体，核型同CMA 分析（47，XN.+21），1例18-三体，核型同CMA 分析（47，XN，+18）,6例染色体微阵列异常，其中包括5例临床意义不明，1例可能致病性，在chr11q14.3q23.3 处存在26.7MB 片段的重复，提示11 号染色体部分重复，未见文献或数据库有与该病完全一致的报道，其临床症状有精神发育迟缓、生长发育迟缓，肌张力异常，小头畸形等，然而引起症状所涉及重复片段的大小、具体位置以及关键基因目前仍不明确，孕妇选择正常生产，产后随诊时胎儿正常[12]。本研究中有5例临床意义不明，此5例孕妇均选择继续妊娠，正常生产，产后随诊胎儿均正常，目前为止未发现异常，所以说对临床意义不明的报告，对临床指导意义不明确，需要继续随诊，这也是目前微阵序列研究的难点和局限性，本研究中CMA 检测结果与核型结果相符，CMA 在NT 增厚胎儿产前诊断中起到很大的作用，CMA 技术可以检测传统的核型分析无法发现的基因微缺失或微重复变异，是一种检测能力比较强的方法，逐渐成为超声异常胎儿产前诊断的一线检测手段[13]。

综上所述，在早孕期产前诊断中NT 是一种有效的检查手段，由于NT 增厚常与胎儿染色体异常有关，多以染色体非整倍体异常有关[14]，虽然染色体核型分析仍是国内外诊断染色体异常的主要方法，但是该方法对于染色体上的微小异常，不能完全识别染色体重复和缺失片段，随着微阵列研究的发展，越来越多的染色体微缺失微重复被发现[15]，因此，对于NT 增厚的胎儿应行染色体核型分析、染色体微阵检测以及超声检查有无其他结构异常进行产前诊断，对临床有指导意义[16]。