胰腺神经内分泌肿瘤G1 及G2 级影像学表现分析

张洪博，周贝贝，董 鹏（通讯作者）

（1 中山大学附属第七医院放射科 广东 深圳 518107)(2 宁波市医疗中心李惠利医院放射科 浙江 宁波 315100）

胰腺神经内分泌肿瘤（PNETs）是一种罕见的胰腺肿瘤，发病率约为万分之一，占所有胰腺肿瘤的不到3%[1]。所有的PNETs都具有一定的恶性潜能并具有较广泛的侵袭性[2]。2010年，世界卫生组织（WHO）对区分胰腺内分泌肿瘤恶性程度的分类进行了修改，根据有丝分裂计数和Ki-67 标记指数，将分为神经内分泌肿瘤G1、G2 级和神经内分泌癌（G3）[3]。PNETs 的病理分级与患者治疗方式的选择与预后密切相关。以往的研究表明，影像学检查可能是确定PNETs 分级的一种有效方式，因此越来越被关注[4]。本研究回顾性分析G1 与G2 级PNETs 的影像学特征性表现及之间的差别。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年11月—2018年11月期间就诊于宁波市医疗中心李惠利医院并手术病理证实的胰腺神经内分泌肿瘤患者病例12例，男7例，女5例，G1 级7例，G2 级5例，其中10例应用CT检查，2例应用MRI 检查，平均年龄：51.8±12.8岁。

1.2 图像采集

每位受检者都处于空腹状态下进行检查。在检查前20～30 分钟及5 分钟分别饮纯净水500ml、250ml。CT图像采集使用PHILIPS Brilliance 16 排螺旋CT机，注碘对比剂后20 ～30s 和60 ～75s 分别采集到动脉期及门静脉期图像，注射碘对比剂总量为80ml，静脉团注碘对比剂速度为4ml/s。MR 图像采集使用GE Discovery MR7503.0T 磁共振机，所有的协议包括轴位T1 及T2 加权图像。扩散加权（DW）图像2个b 值（0、800s/mm2）及T1WI 动态增强扫描。

1.3 图像处理

所有图像均由两名高年资放射科医生对图像进行分析。对每个病灶的CT或MR 图像的分析参数如下：位置、最大直径、病灶形状（圆形、分叶状）,边界是否清楚，肿瘤成分（囊性或囊实性），是否存在钙化、主胰管扩张与否和肿瘤强化程度及方式（分为明显强化及中低强化，明显强化为强化程度高于胰腺实质，中低强化为强化程度与胰腺实质相似或低于其强化的程度；强化方式主要分为均匀强化及环状强化）。

1.4 统计学分析

定量资料统计描述采用，G1 级与G2 级PNETs 病灶影像学表现比较采用独立样本t检验。采用SPSS19.0 统计软件进行统计分析，双侧检验P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

对G1、G2 级PNENs 病灶的影像学特征分析 见表1 所示，本研究中G1 级PNETs 主要发生在胰腺体尾部较多，而G2 级肿瘤发生于胰体尾部的概率亦稍高于发生于胰头部。G1、G2 级PNENs 病灶平均最大直径约（24.7±4.4）mm、（44.6±4.8）mm，G2 级肿瘤最大径明显大于G1 级肿瘤（P＜0.05），而且G2 级肿瘤形状呈分叶状的情况更多（P＜0.05），而G1 级肿瘤形状未出现分叶样改变。无论G1 或G2 级肿瘤均易出现囊变或坏死。G1、G2 级PNETs病灶均不易出现钙化。G2 级PNETs 可出现周围组织或血管侵犯情况，而G1 级PNETs 未出现周围侵犯情况。G1、G2 级PNETs 在动脉期与门静脉期均已明显强化为主，未发生囊变或坏死的病灶多呈均匀强化，在部分病灶中由于囊变或坏死范围较大，呈现环形强化。但G1、G2 级PNETs 位置、边界、囊实性情况、钙化及强化程度、强化方式等方面均未见明确统计学差异（P＞0.05）。在本研究中PNETs 在T1WI 主要呈低信号，T2WI 呈高信号，DWI 序列呈高信号。另外本研究中发现PNETs 小病灶（小于2cm）可在T1 及T2 加权图像中未见明确显示，而DWI序列中呈高信号。

表 G1、G2 级PNETs 影像学征象对比

3 讨论

胰腺神经内分泌肿瘤是第二常见的胰腺恶性肿瘤。其发病率低于1/100,000，约占所有胰腺恶性肿瘤的8 ～10%[5]。对于PNETs，其分级系统基于增殖率，增殖率由有丝分裂计数或Ki67 指数所定义。将PNET 分为三类：PNET-G1、G2 和G3。PNETs 的组织学分级与患者的治疗和预后密切有关。过往几项研究表明，CT和MRI 等影像学方法对PNETs 分级的鉴别有价值[6]。

本研究中肿瘤较小（均小于3cm）、形态为圆形者更倾向于G1 级，而肿瘤较大，呈分叶状更倾向于G2 级神经内分泌肿瘤。以上结果与Fumihito 等[7]研究结果相一致，在他的研究中发现肿瘤最大径≤25mm，呈圆形更符合G1 级胰腺神经内分泌肿瘤，而G2 级肿瘤通常明显大于G1 级并且形态多呈分叶状。有研究发现G2 级PNETs 病灶囊变率高于G1 级病灶，多于病灶内坏死有关[8]。但本研究中G1 和G2 级PNETs 中无论病灶大小均较易出现囊变，而G1 级PNETs 病灶囊变发生率反而高于G2 级PNETs，可能与研究的样本数量较少可使结果出现偏倚有关。一些学者的研究中虽然G2组的钙化率和主胰管扩张发生率均高于G1组，但两者均未有统计学差异[9]。这与本研究结果大致相同，在本研究中G1 级PNETs 患者中均未见胰管扩张，而在G2 级少部分患者中出现胰管扩张情况，因此如果病灶在出现胰管扩张情况是病灶病理分级更倾向高级别肿瘤。Grözinger 等[10]应用CT灌注成像对PNETs 病灶的血供情况进行分析，结果发现所有PNETs 由于富血管性，病灶呈现高灌注并于门静脉期持续存在，且G1 级PNETs 的血流量显著高于高级别PNETs。本研究结果显示G1 与G2 级PNETs 在动脉期通常呈明显强化，并且在门静脉期也呈持续强化。但在本研究中其中一例G1 级PNETs 于动脉期病灶呈中等环形强化，门静脉期呈明显环形强化。这可能与肿瘤较小并且主要呈囊变所致观察受限有关。以囊性为主的PNETs 主要呈边缘强化，其强化程度与以实性为主的肿瘤强化程度相似。

当然，本研究存在一定不足，比如研究样本量较少，因此PNETs 病灶一些影像学特征表现未阐述，统计学结果可能出现偏倚。

总之，本研究对G1 和G2 级PNETs 的影像表现进行了总结分析，发现病灶的大小与形态对以上两者之间的鉴别有一定的价值。