黄色肉芽肿性胆囊炎影像表现及病理分析

费胜民，于明川（通讯作者），杨 帆，张 滨（北京大学首钢医院医学影像科 北京 100144）

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis,XGC）是一种少见、良性、但具有侵袭性生长的胆囊慢性炎性病变，又称纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊类蜡样组织细胞性肉芽肿[1]。其临床及影像表现有时易与胆囊癌相混淆，影像诊断困难，二者治疗方案截然不同[2]。结合我院收治经术后病理证实的28例XGC 患者的临床资料和病理结果，回顾性分析其CT及MRI影像学表现，以提高对本病的认识。

1 资料与检查方法

共收集2016年—2019年我院28例XGC 患者，全部经手术和病理证实。其中男性11例，女性17例，年龄34～79岁，平均约62岁。5例为急性发作，23例为慢性表现，病程3 天～5年不等。临床表现多样，23例右上腹痛（部分伴肩背部放射痛），10例伴发热、寒战、恶心、呕吐，19例患者Murphy 征阳性，5例肝区叩痛，右上腹包块2例，皮肤巩膜轻度黄染2例。部分病例血白细胞计数升高，癌胚抗原（CEA）均为阴性，其中2例CA19-9 略升高。

CT扫描方法：东芝Aquilion ONE CT机，探测器0.5mm×64 层，球管转速0,5s/rot,管电压120kV，管电流300mA,Axial（轴位图像）：层厚5mm，层间距5mm，Sure IQ：Body-Axial，FC-13；Volume 数据（容积数据）：层厚0.5mm，层间距0.3mm，Sure IQ：Body-Volume，FC-03,数据送入Vitreal 工作站进行多平面重建。采用平扫+多期增强扫描，增强时相：动脉期30s，静脉期75s，延迟期300s。造影剂为非离子对比剂（碘海醇），总量100ml（300mgI/ml），注射流量3.5ml/s[3]。

MR 扫描方法：采用GE Signa HDxt3.0T MR 扫描仪，体部相控阵线圈，平扫序列包括三维容积内插超快速扰相GRE（LAVA-Flex 序列 脂肪抑制）T1WI（轴位），TR3.8ms，TE1.7ms，重建层厚4mm；快速自旋回波序列的FSE T2WI（轴位），TR7500 ～10000ms，TE75 ～95ms，常规脂肪抑制，层厚4mm，间距0.5mm，采用呼吸门控；弥散加权成像DWI 序列（轴位），TR9000ms，TE65.6ms，层厚4mm，间距0.5mm。多期增强扫描采用三维容积内插超快速扰相GRE序列（LAVA-Flex 序列），TR3.8ms，TE1.7ms，矩阵256×192，重建层厚4mm；增强对比剂为Gd-DTPA，按0.2ml/kg 计算总量，注射速率2ml/s；多期增强采集时相：以注射药物开始计时，延迟15 ～20s 采集动脉期，45 ～60s 采集门静脉期，3 ～5min 采集延迟期图像[4]。所有患者检查前均行常规胃肠道准备。

病理检查方法：胆囊手术切除标本进行病理学检查，标本经用10%福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋切片，HE染色，光镜观察[5]。

2 结果

CT表现：28例均行CT平扫+增强扫描。22例胆囊增大，1例缩小，5例正常大小，其中3例局部欠规整；胆囊壁不同程度增厚，增厚范围约1.0 ～2.0cm 之间，其中8例为局限性增厚（范围不超过胆囊壁周长50%）（图1），20例为弥漫性增厚（范围超过胆囊壁周长50%）（图2），其中3例局部呈肿块样改变，局部囊壁结构层次紊乱，欠规整，周围腹腔间隙模糊，密度增高，局部呈蜂窝样改变（图3），术前提示癌变可能，术后病理为XGC；17例增厚胆囊壁内见单发或多发低密度结节影或低密度带，增强扫描无强化（图4）；25例胆囊内壁光滑，增厚囊壁呈轻、中度强化，17例可见完整、均匀强化的黏膜线影，黏膜面及浆膜面明显强化，呈线样高密度影，肌层强化弱，呈相对线条样低密度影，呈典型“夹心饼干征”（图5），3例肿块样病灶局部黏膜模糊、欠清晰。胆囊内结石20例（包括胆囊颈（管）结石8例），并胆总管结石2例；临近胆囊床周围肝脏实质局部受累（局部炎性反应）12例，于胆囊床邻近肝实质见小斑片样稍低密度影，边缘模糊，增强扫描动脉期呈轻度强化，延迟期呈等密度，肝-胆界面清晰；邻近腹腔间隙脂肪组织密度不同程度增高，增强扫描无强化，符合炎性渗出表现；肝脏均未见转移灶；腹腔及腹膜后未见转移肿大淋巴结。

MR 表现：28例均行MRCP 及增强核磁检查。22例胆囊增大，轮廓清晰；胆囊壁均不同程度增厚，25例内壁光整，结构层次清晰，19例黏膜层及浆膜层完整，呈线样低信号（T2WI 序列，图6），DWI 序列未见异常高信号，增强扫描黏膜层及浆膜层明显强化呈线样高信号，中间肌层强化相对较弱而呈条带样低信号，呈典型的“夹心饼干征”，随时间延迟，肌层渐进强化，胆囊壁呈稍高信号均匀强化（图8、图10）。1例胆囊缩小，壁弥漫增厚，内壁光滑，平扫呈等T1 稍长T2 信号，DWI 序列呈均匀稍高信号，增强扫描呈稍高信号明显均匀强化（图9）。3例局部黏膜毛糙欠清晰；20例增厚的肌层内见单发或多发结节样或条带样稍长T1 稍长T2 信号影，增强扫描无强化，呈低信号斑块影（图12），3例局部呈肿块样改变，壁结构破坏，黏膜断续不清，局部呈蜂窝样结构改变，间隔强化（图10）；22例胆囊腔内见低信号结石影；15例胆囊床邻近局部肝实质呈小斑片样稍长T1稍长T2 水肿信号，动脉期呈一过性斑片样轻度强化，门脉期及延长期渐呈等信号均匀强化；扫描所见肝脏及腹腔内均未见转移征象[6]。

本组病例均术后病理证实，冰后石蜡大体观察：22例胆囊增大，1例萎缩，质韧；大部分胆囊标本浆膜面光滑，少部分粗糙；黏膜皱襞大部分光滑，少部分粗糙，10例见不同程度溃疡，部分局灶性出血，1例壁破坏，化脓灶形成；胆囊腔通畅；胆囊壁不同程度增厚，18例弥漫性增厚，10例局限性弥漫增厚，3例弥漫增厚并局部壁不规则增厚，切面呈灰白间灰黄，壁内可见棕黄色结节或斑块。病变以胆囊体部为主，部分累及胆囊底部。23例伴结石。显微镜下观察（图16）：胆囊壁正常结构有不同程度破坏，可见大量慢性炎细胞、泡沫状组织细胞和增生的成纤维构成的黄色肉芽肿，部分病例中可见数目不等的吞噬脂质的Touton 巨细胞或异物巨细胞，部分病变可累及胆囊外，与肝脏及邻近肠壁粘连，发生周围炎性反应。

3 讨论

XGC 临床表现无特殊性，术前影像判断尤其重要，但其病情复杂，病变进程变化多样，致使影像表现亦错综复杂，尤其病变进展至后期，胆囊壁破坏严重，伴溃疡、出血、化脓等发生，周围炎性渗出反应至组织粘连，导致影像诊断困难，尤其要与胆囊癌鉴别[7]。

XGC 特征性影像表现（CT、MRI 均可观察到）：胆囊壁不同程度增厚，以弥漫性增厚及局限弥漫性增厚为常见，增厚胆囊壁可呈典型“夹心饼干征”；特征性黄色肉芽肿病变影像表现，增强CT扫描表现为无强化结节样、斑点片样或低密度带影[8-9]。平扫MRI 表现为单发或多发结节样、斑块样稍长T2 信号影，强化增厚的高信号胆囊壁内见结节样及斑块样低信号影；胆囊内壁光整伴完整的黏膜线，如果与受累的肝组织间界面清楚，并未见浸润及转移征象，则更支持XGC 诊断。但由于XGC 有10%可发展为胆囊癌，胆囊癌也有10%合并XGC，两者在CT及MRI 影像上又有许多重叠征象，因此个别不典型XGC 病例确诊仍需要病理学检查[10]。

综上所述，增强CT及增强MR 联合应用，有利于XGC与胆囊癌的鉴别，对临床治疗有指导意义。