PERMA模式下心理干预对脑卒中伤残患者创伤后成长及主观幸福感的影响

朱婷，方艳春，徐俊敏，李娜，黄雅莲

(1.南华大学 护理学院,湖南 衡阳421001;2.邵阳市中心医院 护理部,湖南 邵阳422000)

卒中后残肢造成的个人形象紊乱、自理能力下降、经济压力过大等负面因素，使得患者易产生焦虑、抑郁、自卑等负面情绪，甚至会诱发自杀行为。近期，积极心理健康与心血管健康的合作研究已成为临床新领域的发展方向[1]。积极心理学主张挖掘潜在的积极情绪及力量来促进患者的正性品质发展[2]，PERMA模式正是积极心理学对幸福定义拓展后提出的新型幸福模式[3]。该模式将幸福的概念从个人主观感受转变为多维度的具体评估和测量，并提出影响幸福的5大元素，即积极情绪(positive emotion)、投入(engagement)、人际关系(relationship)、意义(meaning)以及成就(accomplishment)等，简称为PERMA[4]。本研究将基于PERMA模式构建的积极心理干预应用于脑卒中伤残患者，旨在探索其对历经疾病创伤后患者的正性心理变化即创伤后成长[5]及主观幸福感的影响，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年10月至2019年 4月便利抽样法选取某市某三级甲等医院康复科的住院脑卒中伤残患者为研究对象。纳入标准：符合全国第四届脑血管病的诊断标准[6]，经颅脑CT或核磁共振检查确诊为脑卒中；病情相对稳定且自愿参与本研究；意识清楚，可以沟通交流，具有基本阅读、理解能力并能在辅助下完成问卷者；年龄40～70岁；修正Rankin量表评分[7](Modified Rankin Scale,MRS)为4分，即中重度残疾：不能独立行走，日常生活需别人帮助。排除标准：处于脑卒中急性期[8]的患者；有严重伴随疾病:如严重肝肾功能不全、心力衰竭、心肌梗死等患者；有精神疾病或意识、语言沟通、认知障碍；住院时间短于1个月的患者。将70例患者分为观察组和对照组，每组35例。研究中因失访2例，转院2例，出院3例，最终观察组纳入有效病例31例，而对照组纳入有效病例32例。两组患者在年龄、性别、文化程度、职业、婚姻、规律体育锻炼、宗教信仰、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、病程、照顾者等一般情况上的差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究通过学校伦理委员会批准，患者均知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 住院起接受康复科的常规健康教育，内容包括：脑卒中肢体放置、坐立、行走的正确方式，脑卒中康复锻炼的方式，脑卒中的发病机制、危险因素的介绍，脑卒中的家庭紧急处理方式，脑卒中的常见症状及治疗方案，脑卒中的合理饮食习惯，如何预防脑卒中的复发，脑卒中日常生活护理要点等。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 成立积极心理干预小组 包括国家二级心理咨询师1名，负责干预人员的培训及质量控制；康复科医生2名，负责研究对象的筛选及病情观察；研究生导师2名，负责人员的协调分配；康复技师1名，负责康复功能锻炼指导；护理研究生1名，负责干预实施；康复科护士3名，负责数据收集、整理。

1.2.2.2 干预理论基础 PERMA模式[3-4]认为达到蓬勃人生有5个元素，即积极情绪、投入、人际关系、意义及成就等。积极情绪是积极的情绪体验。投入的核心为进入“福流”(flow)状态，即身心完全投入到一项活动或工作中，达到时间停止或产生忘我境界。人际关系是个体与他人建立积极的人际交流和社会互动。意义指归属于和致力于某样个体认为超越自我的事情。成就是通过自己的兴趣与努力可以达成的目标和理想。以上没有哪个元素能够单独定义幸福，但5大元素可以共同定义幸福。

1.2.2.3 制定积极心理干预方案 小组成员查阅积极心理学、PERMA模式及脑卒中的相关文献，结合干预预期目标，讨论制定积极心理干预初稿。预选8名满足纳入、排除标准的患者行预试验，收集患者的反馈及干预中存在的问题再次修正方案，见表1。

1.2.2.4 实施干预内容 观察组在常规健康教育基础上接受连续8次的PERMA模式下的积极心理作业坊(访谈加练习)。访谈为一对一，2次/周，30～50 min/次，干预地点为病房。

1.2.3 质量控制 采用统一的填写指导语，问卷均由患者本人填写，收集人员全程在旁解答患者对于问卷的疑惑之处，填写完毕后及时检查填写质量，一旦出现多选、漏选现象当即询问患者的准确意向。

1.2.4 评价指标 (1)创伤后成长评定量表(posttraumatic growth inventory，PTGI)。该量表由汪际等[9]修订而成。包括人生感悟、新可能性、个人力量、与他人关系、自我转变5个维度，共20项条目。每个条目采用Likert 6级评分。0分表示完全无，5分表示非常多。总分为0～100分，分数愈高表现创伤后成长水平越高。量表的结构效度KMO为0.859，Cronbach’s ɑ系数为0.874[9]。(2)主观幸福感指数量表(index of well-being，IWB)。该量表由范肖冬[10]汉化翻译。包括总体情感指数量表(8个条目)和总体生活满意度问卷(1个条目)两个部分。采用Likert 7级评分法，总体情感指数量表的平均分与生活满意度问卷得分(权重为1.1)相加为总分。2.1～6.0分为低度幸福感，6.1～10.0分为中度幸福感，10.1～14.7分为高度幸福感，该量表的Cronbach’s ɑ系数为0.90[10]。

表1 PERMA模式积极心理干预方案

2 结果

2.1 干预前后两组患者创伤后成长得分比较 干预前，两组PTGI总分及各维度得分差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预结束时及干预结束后1个月，观察组PTGI中人生感悟、与他人关系、自我转变维度及总分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。PTGI总分及人生感悟、与他人关系、自我转变维度得分的干预主效应及交互效应有统计学意义(P<0.05)，PTGI总分及各维度得分的时间效应均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时段创伤后成长得分比较分)

2.2 干预前后两组患者IWB得分比较 干预前，两组IWB得分差异无统计学意义(P>0.05)。干预结束时及干预结束后1个月，观察组IWB得分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。IWB得分的交互、时间、干预主效应均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时段主观幸福感得分比较分)

注：F组间=13.231，P组间=0.001;F时间=24.008,P组间<0.001;F交互=6.564,P组间=0.003

3 讨论

3.1 基于PERMA模式的积极心理干预能提高脑卒中伤残患者的创伤后成长 观察组PTGI总分由干预前(47.19±5.60)分提高到干预后(59.19±4.78)分，干预主效益有统计学意义(P<0.05)，表明PERMA模式下积极心理干预对脑卒中伤残患者创伤后成长水平的提高具有重要的意义。一方面，研究通过非理性信念访谈、“三件好事”练习，在帮助患者挖掘美好情感的基础上，培养其感恩向上的积极品质。这在一定程度上丰富了患者人生感悟的层次，有助于提高其创伤后成长水平[11]。另一方面，同伴支持交流练习、角色扮演等活动，在帮助患者树立战胜病魔信心的同时亦拓展了其人际交往范围，有助于社会支持感的生成，亦是提高创伤后成长的有力保障[12]。积极用语的练习有利于患者由消极情绪的掌控转变为积极情绪的建立，可促进患者创伤后正性品质的发展[13]。在本研究中，如何提高患者的干预参与度是干预初始阶段的瓶颈所在，为此研究人员在良性沟通的基础上，巧用眼神、微笑、抚慰等非语言沟通技巧拉近与患者的距离，并派发了手套、袜子等小礼品，以此提高患者的干预依从性。由于患者肢体不便等因素，干预练习方式需着重考虑患者实施难度。研究排除了预实验中患者难以完成的练习方法，多采用语言练习及床上、床旁即可开展的干预练习方式，如积极回应、“三件好事”练习等。故本研究通过积极访谈与练习的方式,从影响创伤后成长的多方面即人生感悟的丰富、与他人关系的改善、自我转变的积极变化等开展正性引导，进而提高其创伤后成长水平。

3.2 基于PERMA模式的积极心理干预能提高脑卒中伤残患者的幸福感 积极心理干预后，患者的幸福感指数由(6.41±1.32)分提高到(8.05±1.25)分，主观幸福感得到提高，干预主效益有统计学意义(P<0.05)。思考原因，一方面干预采取访谈形式引导患者矫正消极负面认知，努力培养自信、感恩、乐观等积极品质，这帮助患者在意识层面由回避依赖转变为正视面对，有利于主观幸福感的提高[14]。另一方面，同伴交流、“福流”状态体验、角色扮演、功能锻炼等练习在形成同伴支持模式的同时，既为其寻找到生活中的乐趣又发现了康复的进步与希望，这帮助患者寻找到人生价值的体现，是提高幸福感的可行道路[15]。因此，在常规医疗康复的基础上增加积极心理干预能有效提高患者的幸福感。