细菌性肝脓肿致感染性休克的危险因素与护理

郭明凤，陈玲玲

(1.南京医科大学附属淮安第一医院 急诊重症监护室，江苏 淮安 223300；2.南京医科大学附属淮安第一医院 风湿免疫科)

细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess，BLA)是一种肝脏急性化脓感染性病变，好发于亚洲地区，大多数位于中国地区[1]。随着医疗科技的迅猛发展，BLA的病死率从上世纪初的80%已下降到10%以下[2]，但是近数年来流行病学统计[3]发现，BLA的发病率、死亡率较前明显上升，且一旦患者合并感染性休克，其病情将进展迅猛。现有研究[4]显示，发生感染性休克后55.6%的患者死亡。本研究主要是回顾性分析某院收治的312例BLA患者临床数据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年11月至2019年11月在某院收治的312例BLA患者的临床资料。其中男191例、女121例；年龄33～83岁，平均(57.91±10.76)岁。纳入标准：符合下列条件之一即可[5]。(1)经肝穿刺出脓液，或经外科手术证实；(2)有典型的彩超、CT或MRI等肝脓肿影像学改变；(3)无典型的影像学及病原学证据时，患者经抗生素治疗后，脓肿缩小、消失，且症状得到好转。排除标准[5]：(1)阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿等其他肝脏炎性病变者；(2)BLA作为非主要诊断者；(3)治疗过程不完整者；(4)临床病例资料不完整。此研究通过本院伦理委员会审批。

1.2 方法 根据感染性休克的诊断标准[5]，将患者分为非感染性休克组和感染性休克组。根据相关研究文献[2,3,5]，将性别、年龄、合并高血压病、糖尿病、胆道感染、身体质量指数(body mass index,BMI)水平、白细胞计数、降钙素原、总胆红素、谷丙转氨酶、白蛋白(albumin,ALB)、糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c,HbA1c)、尿素、肌酐、脓肿直径、脓肿个数、脓肿部位作单因素分析，并将有意义的因素纳入多元回归方程。同时，分析感染性休克病例的临床特征，并总结护理方法和转归。

2 结果

2.1 影响BLA致感染性休克的单因素分析情况 312例BLA患者发生感染性休克20例，发生率为6.41%。单因素分析显示，不同BMI指数、白蛋白水平、糖化血红蛋白水平、脓肿直径以及是否发生胆道感染、糖尿病的BLA患者，在是否发生感染性休克上的差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2 影响BLA致感染性休克的多因素分析 以是否发生感染性休克为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的项目为自变量进行Logistic回归分析。结果显示：胆道感染、糖尿病、较高的BMI指数、脓肿直径≥10 cm是影响感染性休克发生的独立危险因素(P<0.05)，其中糖尿病是最为显著的独立危险因素(OR=15.078)，见表2。

表1 影响BLA致感染性休克的单因素分析(N=312)

*：对于多发脓肿，脓肿直径指的是多个脓肿直径之和;A组为非感染性休克组；B组为感染性休克组

表2 影响BLA致感染性休克的多因素分析

2.3 BLA患者的微生物学分析结果 312例BLA患者中，脓液培养和/或血培养的阳性率为73.40%。其中肺炎克雷伯菌的致病率为74.64%，其次为大肠埃希菌为17.22%。感染性休克组患者均检出致病微生物，而非感染性休克组有83例未检出致病微生物，占28.42%，差异有统计学意义(P=0.003)。但两组患者在检出的致病微生物种类上的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 BLA合并感染性休克患者的治疗及转归 20例BLA合并感染性休克的患者最终死亡6例，总体死亡率为30%。主诉症状以发热为主的16例，腹痛为主的4例；行彩超定位置管引流9例，行彩超定位置管引流治疗效果不佳后续行手术治疗5例、手术治疗3例、药物治疗3例。

表3 BLA患者的微生物学分析结果[N=312,n(%)]

A组为非感染性休克组；B组为感染性休克组

3 讨论

3.1 BLA致感染性休克的危险因素

3.1.1 胆道感染 胆道是BLA的三个主要致病途径之一，尤其是肝内胆管结石反复发作患者，其形成的脓肿可能会穿破周围的血管小分支，细菌入血即诱发休克，这早已被相关临床实践[5]所证实。本研究显示，胆道感染是BLA诱发感染性休克的独立危险因素。非感染性休克患者中胆道感染发生率为31.17%，而感染性休克患者中胆道感染发生率为60.00%，后者是前者的1.93倍(P=0.008)。但是值得进一步警惕的是，目前亦有关于肝脏有创伤性的诊疗导致BLA合并感染性休克的报道[4]，因为创伤使胆道和血管之间形成临时通道，且大多数行肝脏有创伤性诊疗的患者为肿瘤性病变，患者的免疫力下降更易诱发感染性休克的发生。本研究20例感染性休克中有2例即为肝癌介入治疗后发生院内感染引起BLA所致，最终有1例死亡。

3.1.2 糖尿病 有研究[3]发现，BLA的发病率及死亡率主要集中在糖尿病群体中。有研究[6]显示，糖尿病患者导致BLA的风险是普通人群的3.6～11倍，而BLA合并感染性休克的死亡患者中糖尿病率高达90%，这可能与糖尿病患者持续的高血糖状态相关。本研究也证实糖尿病、较高的HbA1c水平是影响BLA发生感染性休克的相关危险因素，其中糖尿病更是最为显著的独立危险因素(OR=15.078)。

3.1.3 BMI指数水平 指南[7]指出，非酒精性脂肪性肝病患者的肝细胞出现脂肪变及窦周纤维化后易导致肝脏的免疫反应状态下调，更易致BLA的患者诱发感染性休克。本研究也发现，BLA非肥胖患者发生感染性休克的风险为3.98%，而相对肥胖患者的风险则上升到12.79%，后者是前者的3.21倍(P=0.009)。且BMI指数较高更易加重糖尿病患者的高血糖状态，进一步诱发感染性休克的发生。

3.1.4 脓肿大小 文献[1,3]报道，脓肿直径≥10 cm是BLA死亡的高风险因素，患者的脓肿越大不仅代表细菌毒力越强，也代表肝功能损伤越重，会导致肝脏合成功能下降而产生低蛋白血症，进一步诱发感染性休克的发生。本研究也证实了非感染性休克患者中脓肿直径≥10 cm者占35.62%，而感染性休克患者中脓肿直径≥10 cm者占60.00%，后者是前者的1.68倍(P=0.029)。

3.2 BLA护理干预措施 BLA导致感染性休克的患者往往预后不良，在短期内就可危及患者的生命，其死亡率高达50%以上[8]。本研究表明，BLA合并感染性休克的发生是多种因素共同作用的结果，而认知上述危险因素，提前做好充分的护理干预，可明显降低感染性休克的发生率和死亡率，因此在临床护理中应采取以预防为主的综合干预措施。现从护理的角度提出如下专科护理策略：

3.2.1 早期识别 专科护理人员应学习掌握BLA合并感染性休克的危险因素，能早期识别出患者，为其早治疗争取时间，从而改善预后。如：肝内胆管结石反复发作的患者、血糖控制不佳不明原因发热的患者，这部分患者来院后专科护士应高度警惕有无BLA的发生，甚至是否已经合并了感染性休克。专科护士首先要监测患者的生命体征，其中尿量、脉压差、脉搏、呼吸、血压的变化是早期诊断休克的重要指标。如遇患者生命体征不平稳时，应立即予以粗静脉穿刺或行深静脉置管，至少保证有2条或以上的静脉通道，同时报告医生进行抗休克治疗。

3.2.2 加强评估 对于BLA患者入院时，专科护理人员应评估患者的BMI指数和血糖水平，将这两项指标作为BLA的专科护理重点，进而为患者提供个体化的膳食指导及功能锻炼，尤其是血糖水平应尽量控制在空腹水平9 mmol/L以下，对于血糖波动较大的患者，我们建议早期使用胰岛素泵治疗，这样可以快速、安全的控制血糖。

3.2.3 巨大脓肿患者的护理 对于巨大脓肿的患者，护理人员要每隔两天使用NRS2002营养风险筛查表[9]进行营养状态评估。指导患者选择高蛋白、低脂类、高热量的食物，以提高患者的白蛋白水平、增加营养储备、减轻肝脏负担；还可以采取白蛋白、血浆静脉滴注来增强患者自身的免疫力。

3.2.4 合并感染性休克BLA患者的护理 该类患者的专科护理不能仅局限于液体复苏等常规护理，护士更应熟练掌握床旁彩超定位置管引流术的护理配合，其要点是术前进行良好的呼、吸、屏气训练，因为患者术中随意呼吸或发生咳嗽等情况时，容易造成手术医生肝穿刺失败，甚至刺伤肝脏；此类患者多病情凶险、变化复杂，患者易出现焦虑、恐惧等不良情绪，护士应以镇定的态度、温和的表情、娴熟的技术给予患者安全感和信任感，并主动与家属进行沟通，告知病情和治疗进展，从而解除他们的顾虑，一起给予患者关心和鼓励，获得他们的支持和理解。尤其是在护理治疗过程中操作动作应轻、稳、准、快，尽可能减少患者身体暴露的次数和时间，以减轻患者的生理和心理不适感。

3.3 本研究的不足之处 虽然本研究的病例样本量较大(312例)，但采取的是单中心回顾性研究，可能存在病例选择的偏倚；其次肝脓肿还包括阿米巴性肝脓肿，本研究结果是否适用于阿米巴肝脓肿引起的感染性休克，这有待于进一步的验证。