白头翁汤加味保留灌肠防治环状混合痔术后出血（湿热下注证）的临床观察

王 猛 蒋进广 陈 娟 方 磊

（江苏省宿迁市中医院，江苏 宿迁 223800）

环状混合痔为肛肠科的疑难病，是指混合痔围绕直肠肛管一周，是痔疮发展的最后阶段，其治疗方法繁多。目前本病以手术治疗为主，多采用外剥内扎术，疗效好，复发率低，但存在术后出血、疼痛等并发症[1]，特别是内痔结扎脱落期出血是术后最常见并发症，其发生率0.5%～2.0%[2]，严重影响患者的预后和生活质量，如何防治术后出血已成为医患共同关注的焦点之一。目前常用的止血方法有缝合结扎、局部压迫、电凝止血、止血药等，但操作复杂、痛苦大、费用较高。中医药在防治术后出血方面具有确切的疗效，如中药汤剂、栓剂、膏剂、散剂等[3-4]已应用于临床。本院近年来应用白头翁汤加味保留灌肠防治环状混合痔术后出血（湿热下注证）已取得良好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参考《痔临床诊治指南（2006版）》[5]拟定；中医诊断标准参考《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准（试行草案）》[6]拟定，符合湿热下注证辨证标准。纳入标准：年龄18～75岁；临床检查确诊为环状混合痔，符合环状混合痔中医诊断标准，且证属湿热下注证；自愿签订知情同意书，并遵医嘱服用相关药物及进行相关性检查。排除标准：病情较重或有严重并发症如肠梗阻、肠穿孔等者；合并其他严重内科疾病，如心、肝、肾等功能不全及胃肠道功能较差影响药物吸收者；医从性较差，不能按时服药及复查者。

1.2 临床资料 50例患者均来自2016年8月至2018年8月宿迁市中医院肛肠科。按照随机数字表法分为对照组24例与观察组26例。对照组男性15例，女性9例；平均年龄（39.33±11.01）岁；平均病程（4.75±2.05）年。观察组男性16例，女性10例；平均年龄（41.04±9.70）岁；平均病程（4.92±2.24）年。两组患者性别、年龄、病程等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均在腰麻下行环状混合痔外剥内扎术，术后均予常规创口换药、抗生素治疗。所有患者均于术后第2日进行评估后入组用药，对照组予康复新液（四川好医生攀西药业有限责任公司，国药准字Z51021834）100 mL保留灌肠，观察组予以白头翁汤加味保留灌肠，方药：白头翁30 g，黄柏10 g，黄连6 g，秦皮12 g，三七粉6 g，大黄炭6 g，荆芥炭20 g，地榆炭20 g。中药由本院中药房统一煎煮，分装成袋，每袋100 mL，每天早晚各1次保留灌肠，至术后第7日。具体操作方法：将药液加热至37℃左右，患者左侧卧位，屈膝，臀部垫高，用一次性输液器连接一次性导尿管，排净空气，缓慢插入肛内5 cm，将药液缓慢注入肛门，注药完毕，抽出一次性导尿管，操作完毕嘱平卧休息，每30分钟变换1次体位，使药液尽量与肠壁接触，并尽量保留60 min以上，6～8 h效果最佳。

1.4 观察指标 1）临床症状和体征。分别观察两组患者入组时、术后4、7、10 d创面渗血、便血、排便困难、疼痛术后并发症情况。（1）创面渗血：Ⅰ度为创面无渗血，0分；Ⅱ度为创面未见明显渗血，偶有便纸带血，2分；Ⅲ度为创面偶见少许渗血，4分；Ⅳ度为创面渗血较多，有明显的大量出血，甚至出现休克需特殊处理，6分。（2）便血：无便血，0分；便血量少，偶有染纸，2 分；便血量中，时有大便带血或染纸，4分；便时出血，呈滴血甚至喷射状出血，6分。（3）排便困难：无排便困难0分；轻度2分；中度4分；重度6分。（4）疼痛：参照视觉模拟量表（VAS），0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。2）术后出血停止时间。记录两组患者最后出血停止时间。3）黏膜表面恢复情况。痊愈：症状消失或基本消失，痔核表面黏膜恢复正常或轻度纤维化。显效：症状明显改善，痔核表面黏膜轻度充血。有效：症状有好转，痔核表面黏膜充血，纤维化增生，但无糜烂和出血点。无效：症状未见好转，痔核表面黏膜情况未见好转[7]。术后第7日观察。4）创面愈合时间：为创面完全上皮化所需时间。5）不良反应。观察两组患者在治疗过程中及治疗后血压、血、尿、粪常规，心电图、肝肾功能变化。

1.5 临床疗效 采用尼莫地平法，以患者创面渗血及便血评分之和为参考指标，证候减分率（%）=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。治愈：减分率≥95%。显效：70%≤减分率<95%。有效：30%≤减分率<70%。无效：减分率<30%。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用率表示，χ2检验；不满足正态分布用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后症状、体征评分比较 见表1。两组患者术后各观察点创面渗血、便血、排便困难、疼痛评分均较治疗前降低（P＜0.05）；术后4、7 d，两组患者创面渗血、便血、排便困难、疼痛积分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），术后10 d两组患者创面渗血、便血、排便困难比较差异均有统计学意义（P＜0.05），术后10 d两组患者疼痛比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组术后症状、体征评分比较（分，±s）

表1 两组术后症状、体征评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05

组 别 时 间 创面渗血 便血 排便困难 疼痛观察组（n=26）对照组（n=24）治疗前第4日第7日第10日治疗前第4日第7日第10日3.69±0.736 2.77±0.815*△1.69±0.618*△1.08±0.484*△3.96±0.908 3.29±0.751*2.08±0.504*1.42±0.584*4.15±0.881 3.04±0.720*△2.77±0.710*△1.27±0.604*△4.38±0.824 3.58±0.776*3.25±0.676*2.04±0.624*4.50±0.812 3.62±0.752*△3.00±0.748*△1.50±0.648*△4.79±0.779 4.25±0.737*3.46±0.779*2.75±0.608*5.31±1.192 3.65±1.056*△2.62±0.983*△1.54±0.647*5.08±1.176 4.46±1.103*3.21±0.932*1.71±0.859*

2.2 两组术后出血停止时间比较 见表2。观察组患者出血停止时间明显少于对照组（P＜0.05）。

表2 两组术后出血停止时间比较（n）

2.3 两组黏膜表面恢复情况及创面愈合时间比较见表3。术后7 d，观察组患者创面黏膜表面恢复明显优于对照组（P＜0.05）。观察组患者创面愈合时间明显少于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组临床疗效比较 见表4。观察组患者临床总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.5 不良反应 两组患者在治疗过程中及治疗后，通过对患者血压、血、尿、粪常规，心电图、肝肾功能检查，均较入组时无明显变化。

表3 两组黏膜表面恢复情况及创面愈合时间比较

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

环状混合痔是多发性内痔或环状内痔的晚期阶段，主要由Ⅲ、Ⅳ期内痔和混合痔发展形成，目前主要疗法为手术治疗，最常用、最经典的术式是环状混合痔外剥内扎术，但存在术后出血、局部创面大量渗出、大便困难、疼痛等术后并发症，特别是在痔结扎线脱落期易出现出血甚至大出血，给患者带来很大痛苦。痔术后出血常见原因有手术操作不当、切口损伤[8]、术后扩张肛管时间过早、凝血障碍等。临床上少量渗血时常采取压迫止血，同时口服或肌注止血药物；大量出血时，应及时扩充血容量，必要时手术探查[9]。

中医学认为，痔病的病机多为湿热下迫大肠，蕴结肛门，筋脉横解而发，痔术后出血多为湿热交迫，下迫于大肠，灼伤脉络，加之手术金刃创伤，损伤经络，局部气血运行失常所致，治宜凉血止血，清热利湿、活血化瘀。康复新液为美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物制成的溶液，含有多元醇类、表皮生长因子、粘氨酸等，具有抗炎、消肿、增强机体免疫功能、促进创面坏死组织脱落及肉芽组织增生、加速病损组织修复的作用[10]。白头翁汤首见于张仲景的《伤寒论》，具有清热解毒、凉血止痢之功效，主治热毒痢疾。环状混合痔术后出血亦多为湿热所致，异病同治，本文作者在长期临床治疗混合痔术后出血的基础上不断创新，根据“清热利湿、凉血止血”法则，应用白头翁汤加味保留灌肠防治环状混合痔术后出血取得了良好的效果。全方由白头翁、黄连、黄柏、秦皮、荆芥炭、地榆炭、三七粉、大黄炭等药物组成，方中白头翁苦寒，清热解毒、凉血止血止痢；黄连、黄柏、秦皮清热燥湿、泻火解毒；荆芥炭、地榆炭、大黄炭入血分凉血止血；三七粉止血、散瘀、定痛。本方药物组成虽少，但贵在组方精炼，诸药合用，血止热清湿去，气血调和，故便血自止。现代药理研究证明白头翁汤所含有效物质能具有促进非特异性免疫功能、抗炎、镇痛、抑制肠运动等作用[11]，加之荆芥炭、地榆炭、大黄炭等[12-14]具有止血、抗炎、镇痛等作用，可从多方面减少环状混合痔术后出血情况，从而取得良好疗效。同时，灌肠疗法[15-16]可使药物直接通过肠黏膜吸收，直达病所，免去了肝脏的首过效应、消化酶对药性的破坏和药物对消化道的刺激，从而使疗效达到最佳，且无明显毒副作用。

本研究发现白头翁汤加味保留灌肠可明显改善湿热下注型环状混合痔患者术后出血，缓解排便困难、疼痛，促进术后创面愈合，其临床疗效明显优于对照组，且观察期间两组患者均未出现药物不良反应。但本研究观察时间较短，仍需进一步完善远期疗效。综上所述，白头翁汤保留灌肠为防治湿热下注型环状混合痔术后出血有效、安全的药物。