江门地区中青年男性急性冠脉综合征证候分布与相关危险因素Logistic回归分析∗

唐品升 杨海玉 束明慧 于 涛 刘冠英

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.广东省江门市五邑中医院，广东 江门 529000）

急性冠脉综合征（ACS）是由于冠状动脉粥样硬化斑块形成或破裂，导致以冠状动脉管腔狭窄或闭塞为病理基础的临床综合征，临床主要症状为胸骨后的压榨、憋闷感，伴有冷汗、心悸等表现。其分类包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）[1]。随着生活节奏加快，生活压力增大，ACS的发病出现年轻化的趋势[2]。现代研究发现，ACS的发病与诸多危险因素相关，如年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等[3]。根据ACS的主要临床特点，其中医诊断应当归属于“真心痛”范畴。从中医角度出发，以辨证分型为基础，使用中西医结合的方法探讨ACS的发病特点，对于ACS的早期预防与治疗具有积极意义。本研究观察江门地区中青年男性ACS患者的中医证候分布，探讨中医证候与冠脉病变和危险因素的相关性，以期为中青年ACS患者的中西医预防与治疗提供思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究病例来自2017年3月至2019年2月江门市五邑中医院胸痛中心的166例中青年男性ACS患者。纳入标准：1）年龄在18岁以上，60岁以下，男性，长期居住在江门地区；2）符合ACS诊断标准[4-5]；3）首次入院，病历等资料完整。排除标准：1）合并有严重感染、脑卒中、消化道出血等严重疾患；2）合并血液、免疫系统疾病或恶性肿瘤。

1.2 检测指标 相关危险因素指标包括：年龄，家族史，吸烟史，熬夜史，高血压病史，体质量指数（BMI）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TAG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、颈动脉内中膜厚度（cIMT）。其中吸烟时间2年以上，平均每天2支以上则认为有吸烟史。饮酒时间达5年以上，平均每天饮白酒50 g以上认为有酗酒史。平均每个月有10 d以上在凌晨0点后进入睡眠状态认为有熬夜史。

1.3 评价标准 中医辨证分型参考《中医内科学（第3版）》中真心痛辨证分型标准[6]，包括气虚血瘀证、痰瘀互阻证、寒凝心脉证、正虚阳脱证。所有患者的冠脉造影检查均由同一介入小组使用同一数字减影心血管造影机进行操作，机器由飞利浦公司生产。采用Judkins法对左右冠状动脉进行多体位造影，观察左主干（LM）、右冠（RCA）、前降支（LAD）以及回旋支（LCX）血管情况，通过目测直径法对血管狭窄程度进行判断，管腔狭窄≥50%或存在血栓时认为存在病变[7]，其中LM病变等同于双支病变。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，多组计量资料比较采用方差分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，对于有意义的危险因素（P＜0.1），行Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究病例的证型分布 本组共166例患者，均为男性，气虚血瘀证47例，痰瘀互阻证86例，寒凝心脉证26例，正虚阳脱证7例。其中痰瘀互阻型占比最高，为51.81%，说明江门地区青中年男性ACS患者以痰瘀互阻证为主要证型。

2.2 不同证型患者危险因素分布 见表1，表2。不同证型患者之间年龄、HbA1c、TAG、吸烟史、高血压病史以及家族史之间差异无统计学意义（P＞0.05）。不同证型患者BMI、LDL-C、cIMT、饮酒史、熬夜史之间有明显差异（P＜0.05）。

表1 不同证型患者危险因素比较（±s）

表1 不同证型患者危险因素比较（±s）

证型气虚血瘀痰瘀互阻寒凝心脉正虚阳脱n 47 86 26 7年龄（岁）50.38±7.74 48.47±8.86 51.37±4.32 52.08±2.57 BMI（kg/m2）24.37±6.27 27.68±5.23 24.68±6.64 25.54±6.31 HbA1c（%）6.95±2.27 7.84±3.18 7.56±2.57 7.99±2.09 LDL-C（mmol/L）3.63±1.18 4.32±1.07 3.07±1.25 3.55±1.39 TAG（mmol/L）1.65±0.38 1.73±0.44 1.54±0.56 1.72±0.43 cIMT（mm）10.82±1.33 9.25±1.45 11.17±1.34 9.34±1.29

2.3 危险因素Logistic回归分析 见表3。以有意义的危险因素（P＜0.1）为自变量，证型为因变量，采用多元Logistic回归分析对证型与BMI、LDL-C、cIMT、饮酒史、熬夜史的相关性进行分析，结果如表3所示。BMI与气虚血瘀证、痰瘀互阻证呈正相关，LDL-C与气虚血瘀证、痰瘀互阻证、寒凝心脉证呈正相关，cIMT与4个证型均呈正相关性，饮酒史与痰瘀互阻证相关，熬夜史与气虚血瘀证和寒凝心脉证相关，均具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 中医证型与危险因素相关性回归分析

2.4 冠脉造影结果与证型的相关性 见表4，表5。痰瘀互阻证、寒凝心脉证与单支病变显著相关，气虚血瘀证、痰瘀互阻证、正虚阳脱证与双支病变显著相关，气虚血瘀证、正虚阳脱证与3支病变显著相关，均具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

冠心病是目前临床常见疾病，根据患者的临床表现，相当于中医学的“胸痹心痛”或“真心痛”。《灵枢·厥病》有云“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。而ACS作为冠心病中的急症与重症，结合其病变特征，应当归属于“真心痛”范畴。ACS主要好发于中老年患者，但近年来年轻ACS患者并发猝死的病例在逐年增加[8]。对中青年ACS患者的中西医临床特点进行分析有助于为ACS的预防与诊治提供思路。有研究显示，由于女性患者雌激素对血管内皮具有保护作用，且吸烟饮酒等人群均以男性为主，中青年ACS人群中以男性好发[9]。因此，本研究回顾分析中青年男性ACS患者的中医证候分布，探讨中医证候与危险因素及冠脉病变的相关性。

表4 不同证型患者造影结果比较[n（%）]

表5 中医证型与冠脉病变情况的相关性回归分析

证型是在中医理论指导下，将疾病过程中某一阶段的状态给予分类的方法，以症状体征为基础，能够不同程度地体现疾病在某一阶段的病机、病性和病位，是中医诊断与治疗疾病的基础[10]。有研究显示，ACS患者的中医辨证总体以本虚标实为主[11]，而本研究结果显示，在60岁以下的中青年ACS男性患者中，以痰瘀互阻证为主，属于实证。一方面是由于本研究纳入的患者均为60岁以下，青中年患者虽邪气盛，但正气未虚，因此以实证为主。另一方面，江门地处岭南地区，气候炎热潮湿，ACS的发病主要是因为湿热之邪内侵机体，阻遏气机，聚津成痰，阻于心脉，与瘀血互结，心脉不通则发为胸痛。

ACS的危险因素在其疾病的发生发展过程中具有重要的作用，分析其相关危险因素能够指导诊断与治疗，将ACS的危险因素与中医证候联系起来可进一步开阔中医研究的思路与方法，为临床的辨证施治提供帮助。本研究结果显示，不同证型患者之间年龄、HbA1c、TAG、吸烟史、高血压病史以及家族史之间无明显统计学差异。不同证型患者BMI、LDL-C、cIMT、饮酒史、熬夜史之间有统计学差异。将有差异的危险因素进一步行Logistic回归分析后发现BMI与气虚血瘀证、痰瘀互阻证呈正相关，LDL-C与气虚血瘀证、痰瘀互阻证、寒凝心脉证呈正相关，cIMT与4个证型均呈正相关性。饮酒史与痰瘀互阻证相关，熬夜史与气虚血瘀证和寒凝心脉证相关。分析其原因，BMI能够较好地体现患者身高与体质量的比例，BMI高于25 kg/m2则定义为超重，而中医认为肥人多痰湿，且肥胖与气虚具有密不可分的关系，气虚无法推动水液代谢，形成痰湿，泛溢肌肤导致肥胖[12]，因此BMI与气虚血瘀证、痰瘀互阻证具有一定的相关性。研究显示，血脂与痰浊具有较大程度的相关性[13]，而血清LDL-C又是ACS的独立危险因素[14]，因此，ACS患者中除正虚阳脱的极危重症以外，其他实证与虚实夹杂的证型均与其有相关性。cIMT是动脉粥样硬化程度的直接体现，cIMT值越高，说明颈动脉粥样硬化越严重。因此，cIMT能够较好地提示冠状动脉甚至全身动脉的粥样硬化的严重程度，故与4种证型均存在相关性[15]。《本草衍义补遗》认为酒“湿中发热近于相火”，说明饮酒可导致湿热，而湿热内盛可生痰浊，因此饮酒与真心痛痰瘀互阻证具有一定的相关性。而熬夜的患者阴血内伤，气血同源，血不能生气导致气虚，阴虚致虚火内生可炼灼血液，凝聚成瘀，因此与气虚血瘀证具有相关性。长期熬夜的患者可阴损及阳，阳虚不能温煦血脉，外感寒邪时可致寒凝心脉。

冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，能够观察到冠状动脉的病变严重程度[16]，本研究结果显示，单支病变主要与痰瘀互阻证和寒凝血瘀证相关，双支病变与气虚血瘀证、痰瘀互阻证、正虚阳脱证相关，而3支病变主要与气虚血瘀证和正虚阳脱证相关。随着病变严重程度的增加，中医证型从实证到虚实夹杂证再到虚证进行转变，符合疾病的基本演变规律。在疾病的单支病变阶段，主要是寒凝、痰浊等阴邪上袭阳位，其中寒邪可伤阳，阳气不能温煦血脉则导致血运不畅，造成血瘀，而痰浊可因饮食、气候等原因引起，痰浊聚集可闭阻阳气散发，引起血瘀，而瘀血与痰浊互结于心脉导致心脉不通，其治疗方法应以温阳化浊为主要方法。而双支病变多由于阴邪导致阳气大伤或心脉闭阻日久，引起正气虚弱，虚阳外越，治疗时应当益气活血化瘀为主。3支病变时，患者的所有血脉均已闭塞，出现正虚阳脱的危候，急则治其标，应在冠脉介入的基础上辅以回阳救逆之方药。

综上所述，江门地区中青年男性ACS患者中医证型以标实为主，中医证素以痰为主，痰瘀互阻是主要证型，在辨证论治时应结合冠脉造影、BMI、LDL-C、cIMT等检查结果和饮酒、熬夜等病史，治疗时应急治其标，采用介入方法开通血管，中医可根据冠脉病变程度选择通阳化浊、益气活血化瘀或回阳救逆的治法，同时注重健脾化痰通络，可能有助于提高临床疗效。