术前支持干预对尿流改道腹壁造口患者焦虑及伤残接受度的影响

朱亚南,刘志梅,杨静,李金鹂,李美娜,孟芬,张欣红

膀胱癌是泌尿系统常见肿瘤，根治性膀胱全切术、尿流改道术能够有效治疗浸润性膀胱癌。但术后患者尿流改道，改变了正常排尿方式且需终身佩戴造口袋，患者因担心自护能力不足及自我形象、自我生理功能和社会活动功能受损等问题，而存在焦虑情绪，产生强烈的自卑感，影响其身心健康[1]。伤残接受度是个体对自身伤残状态的接受程度，是患者对自身评价及对他人评价的接受程度，对个体的身心健康有着重要影响[2]。常规的术前干预以心理护理、术前准备及手术讲解作为护理重点，缺乏对造口维护相关内容的介绍。术前支持干预是通过结合传统术后造口相关教育及院外延续护理服务等相关内容，将部分造口相关知识进行术前教育，同时由医护人员、造口师、患者及家庭等多个支持系统共同合作，帮助患者改善围术期心理问题的护理计划。本研究在常规术前干预基础上，制订术前支持干预方案，对我院泌尿外科行尿流改道腹壁造口患者实施术前支持干预，并探讨其效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年3月至2019年5月在青岛市市立医院泌尿外科行膀胱全切术并行尿流改道腹壁造口术的膀胱癌患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；小学以上文化程度；有独立读写能力；意识清楚；生活能自理；自愿参与本研究。排除标准：有精神疾病、认知障碍；伴肿瘤复发或有其他严重躯体疾病；拟行原位全膀胱术。入选患者92例，男70例，女22例；年龄31～88(61.28±12.17)岁。对符合纳入排除标准的研究对象进行编号，将单号患者纳入干预组，双号纳入对照组，两组各46例，两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较 例(%)

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组按尿流改道腹壁造口术围术期护理常规进行护理干预，包括心理护理、造口相关知识指导及术前准备。干预组在围术期常规护理基础上实施术前支持干预。具体如下。

1.2.1.1以造口专科护士为主导的护理干预 护士长选派1名造口专科护士(通过造口专科护士资格认证)对腹壁造口患者进行个案管理。由专科护士对患者腹部脂肪情况、侧卧方式、坐位习惯及穿衣特点等进行全身评估及生活信息的采集，根据评估结果与医生进行术前讨论，选择合适的造口袋，根据术后可能出现的造口护理问题制定手术方案。方案初步制定后，再由医生与造口专科护士同患者及家属，共同商讨手术方案及造口部位，并共同解答患者相关疑问。专科护士与患者进行沟通交流，以叙事护理方式引导患者抒发情感，使其充分诉说内心的痛苦和需求、表达自己的感情，帮助患者建立积极的心理防御，建立乐观面对、寻求支持等积极应对策略；与患者家属进行沟通，告知家属注意患者的情绪变化，多给予患者关怀，使患者感受到家庭的温暖。

1.2.1.2造口护理技能指导 术前准备后，由造口专科护士进行造口护理技能指导，内容包括1学时经验传授及1学时技能操作。采取个体指导、家属参与的方式，由相近特征的出院造口者进行面对面经验传授，或观看造口患者游泳、旅游、聚会等生活短片；由造口患者或造口专科护士现场通过模型演示造口底盘及造口袋的更换方法，模型演示后由患者及家属动手操作，指导患者及家属现场完成造口底盘及造口袋更换，并讲解各造口附件的使用方法及功效、造口常见问题的维护，如并发症观察、调节造口袋引流方向、造口侧漏、引流袋与造口袋脱离等日常维护方法。

1.2.2评价方法 ①焦虑。采用焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[3]评估，该量表包括20个条目，采用Likert 4级评分法，1～4分依次表示没有或很少时间有、有时有、大部分时间有、绝大部分或全部时间都有，评分>50分存在焦虑情绪，评分越高表明焦虑情绪越严重。量表Cronbach′s α系数为0.799。分别于干预前及术后第2天(干预后)评估两组焦虑水平。②伤残接受度。采用陈妮[4]修订的中文版伤残接受度量表(Acceptance of Disabiliy Scale,AODS)，该量表包括4个维度(价值范围的扩大、对身体形态的从属性、对伤残影响的包容、从对比价值到固有价值的转变)共32个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，“很不同意”计1分，“不同意”计2分，“同意”计3分，“很同意”计4分，总分32～128分，32～64分为低接受度水平，65～96分为中接受度水平，97～128分为高接受度水平。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.86。于术后第2天评估两组伤残接受度。研究者在2个病区各培训1名调查员，由各调查员对患者实施问卷调查，现场将电子问卷链接发送给患者，由调查员使用统一指导语向其介绍调查目的和意义，获得知情同意填写并当场提交。

1.2.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用率或百分比表示，行t检验、χ2检验和秩和检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后焦虑评分比较 见表2。

2.2两组干预后伤残接受度评分比较 见表3。

表2 两组干预前后焦虑评分比较 分，

表3 两组干预后伤残接受度评分比较 分，

3 讨论

3.1术前支持干预可改善患者焦虑程度 手术作为一种创伤性的治疗方式，存在一定的手术风险，患者术前均存在不同程度的紧张、恐惧、焦虑等负性情绪，对手术的顺利进行及术后康复带来负面影响。焦虑、自卑等负性情绪会阻碍患者伤残接受度的提高，同时，负性情绪会使患者沉浸在应激事件的不良影响中，使患者不能客观、准确地对已发生事件进行评估和做出正确的处理，影响患者社会回归[5-6]。术前对患者进行心理干预，能有效缓解围术期患者焦虑情绪[7]。本研究术前医护人员对两组患者提供了详细手术相关内容的术前教育，以消除患者对手术陌生感，改善患者焦虑情绪。研究结果显示，干预前两组焦虑评分均>50分，表明患者术前仍存在一定程度的焦虑，可能与患者对手术效果的担心有关。干预组干预后焦虑评分显著低于对照组(P<0.01)，说明术前支持干预能有效降低患者术后焦虑程度。通过访谈部分患者及造口专科护士得知，对照组患者对身体形态改变及造口维护存在担忧，而干预组通过术前支持干预使患者对术后身体形象改变及造口维护有一定的认知并能接纳现实，消除了术后身体陌生感，从而降低了术后焦虑程度，有利于缓解术后患者负性情绪。

3.2术前支持干预能有效提高患者伤残接受度 伤残接受度体现了个体对自己身体状态的认知，同时体现了伤残适应及价值转变的过程。本研究结果显示，术后两组伤残接受度均处于中度接受水平，均高于永久性结肠造口患者[8]，可能与尿流改道腹壁造口相比肠造口异味性低、内容物容易接受及处理方式更简洁干净有关。干预组伤残接受度总分及对伤残影响的包容、对身体形态的从属性维度得分显著高于对照组(均P<0.01)，表明干预组患者对伤残接受度好于对照组，伤残对患者造成的实际影响相对较低，同时不会对伤残带来的躯体功能和外表方面的问题过分关注。术前支持干预通过形象、直观的术前实战训练，使患者对造口形态及自身形象改变有了主观想象，消除了患者术后对自身形象的陌生感及抵触感，增加了对自我伤残影响的包容；同时，造口护士通过对患者生活习惯的评估，并结合患者意见，与医生共同制定手术方案，使患者对手术过程及术后结局有了详细了解，也使患者更容易接受身体的改变，增进自我的接纳；另外，同伴教育的经验分享也使患者正确认识到造口对正常生活和社会活动造成诸多限制的错误认知等，鼓励患者建立积极的自我评价，从而更加积极地面对造口术后自我形象的改变，增进自我接纳。本研究结果显示，两组对价值范围的扩大(尽管有伤残的限制仍能认识到其他价值的存在)、从对比价值到固有价值转变(与健全人比较，个体超越伤残并强调自身的价值和能力)无差异，可能与干预在住院期间，患者还未回归正常社会，并未开始进行自身价值的思考[9]有关。

4 小结

围术期患者心理问题较突出，术前支持护理使患者更能接受自身疾病导致的形象及生活方式的改变，缓解焦虑程度，改善患者的伤残接受度水平，使患者更加客观地进行自我评价及面对他人评价，更加积极乐观地面对生活。未来的研究应弥补本研究样本量较小、研究时间短等不足，将该干预内容进行多中心、大样本研究，同时观察随着造口护理时间的延长，患者相关心理状态的变化。