双套管引流治疗非高流量肠外瘘患者的作用

黄敏 陈银众 彭雪云

肠外瘘指肠道与体表皮肤相通的瘘，分为非创伤性和创伤性。肠外瘘常并发感染、水电解质紊乱、营养不良等并发症，病死率较高[1]。因此，治疗肠外瘘主要是控制感染、维持内环境的平衡、营养支持治疗。目前临床常采用双套管持续冲洗负压吸引治疗，可有效控制感染[2]。营养支持治疗分为肠内和肠外营养支持，然而价格较为昂贵，有研究显示[3-4]，尽早给予正常口服饮食治疗非高流量肠外瘘，能够明显减轻炎症反应，经济有效，具有重要的意义。本次研究是在患者肠内制剂治疗稳定后，尽早的正常口服含有高膳食纤维、易于消化的的半流质饮食，通过双套管引流将少量食物残渣引流，以达到清洁状态，促进瘘口愈合。现将双套管引流联合早期正常口服饮食的治疗方法运用到2018 年6 月1日—2019 年6 月1 日间收治与本院的200 例非高流量肠外瘘患者中，以提高治疗效果。具体内容如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择本院2018 年6 月1 日—2019 年6 月1 日收治的非高流量肠外瘘患者200 例，随机分为对照组96 例和试验组104 例。对照组：男50 例，女46 例，年龄25 ～71 岁，平均年龄（45.67±8.35）岁，胃-十二指肠吻合口瘘14 例，十二指肠缝合口瘘22 例，回-横结肠吻合口瘘24 例，乙状结肠-直肠吻合口瘘36 例；试验组：男52 例，女52 例，年龄25 ～73 岁，平均年龄（46.91±10.35）岁，胃-十二指肠吻合口瘘16 例，十二指肠缝合口瘘23 例，回-横结肠吻合口瘘26 例，乙状结肠-直肠吻合口瘘39 例。纳入标准：（1）年龄≥25 岁；（2）经瘘道造影证实为吻合口瘘患者；（3）并与患者家属签订知情同意书。排除标准：（1）合并心衰及严重肝肾功能障碍者；（2）无法耐受肠内营养者；（3）不配合治疗者。研究方案报经医院伦理学委员会审议通过，两组患者的基线资料，比较差异无统计学意义，具有可比性（P ＞0.05）。

表1 比较两组患者自愈率、自愈时间

表2 两组患者相关炎症指标水平的比较 （）

表2 两组患者相关炎症指标水平的比较 （）

组别 阶段 例数 T N F-α（p g/IL-6（pg/mL） CRP（mg/L）mL）对照组 治疗前 96 131.62±12.60 85.63±13.11 30.65±4.63治疗后 96 63.21±6.11 65.73±6.54 16.87±3.51 t 值（对照组治疗前后） - - 47.866 13.309 23.238 P 值 - - 0.000 0.000 0.000试验组 治疗前 104 130.55±13.83 86.57±13.21 29.95±4.55治疗后 104 42.54±5.63 45.95±6.13 8.48±2.11 t 值（试验组治疗前后） - - 57.750 27.329 41.943 P 值 - - 0.000 0.000 0.000 t 值（对照组、试验组治疗前） - - 0.560 0.495 1.057 P 值 - - 0.576 0.621 0.292 t 值（对照组、试验组治疗后） - - 24.376 21.621 20.073 P 值 - - 0.000 0.000 0.000

1.2 方法

两组患者经瘘道造影证实为吻合口瘘的患者，给予患者禁食、肠外营养支持，在放射造影下精准的放置双套管冲洗引流肠液，保证引流通畅，同时积极抗感染治疗，有效控制腹膜感染，保持每5 天更换1 次双套管。

对照组：在肠道功能恢复后，无明显禁忌证后，使用肠内营养制剂治疗。

试验组：在使用肠内营养制剂治疗3 天后，进行正常口服饮食，含有高膳食纤维，采用半流质、软食。

治疗一段时间后，待患者引流液清亮且较少时，经证实瘘口愈合，拔管，同时嘱咐患者及家属注意事项，配合康复。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者瘘口自愈率和自愈时间。（2）观察相关炎症指标水平，包括肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL -6）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者瘘口自愈率、自愈时间的比较

两组患者瘘口自愈率差异无统计学意义（χ2=0.103，P ＞0.05）；试验组自愈时间长于对照组，差异有统计学意义（t=2.540，P ＜0.05）。详见表1。

2.2 两组患者相关炎症指标的比较

两组患者治疗前TNF-α、IL-6、CRP 水平，差异无统计学意义（P ＞0.05），两组患者治疗后，TNF-α、IL-6、CRP 水平均减低，且试验组明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

3 讨论

肠外瘘是常出现在腹部手术术后发生的并发症，发生肠瘘的患者，出现病理的改变，会导致机体水电解质紊乱、腹腔感染等问题[5-6]。若没有及时及早的治疗，随着病情的发展，严重者可能会导致死亡。目前，肠外瘘主张用非手术的方式，主要采用主动冲洗引流，配合肠内营养制剂治疗[7]。目前，当非高流量肠外瘘患者给予肠内营养制剂稳定后，再经口服饮食给予肠内营养较为青睐。

本研究结果显示，两组患者瘘口自愈率无差异；试验组自愈时间长于对照组，有统计学差异。说明两组患者的治疗方法，并不影响其自愈率，只会影响自愈的时间长短。肠吻合口瘘依靠其瘘口周围新鲜肉芽组织的形成，使得逐渐生长的肉芽组织最终将肠瘘包裹，吻合瘘口，从而到达愈合。本实验研究过程中，经正常口服饮食的患者，因存在的少量食物残渣在经过肠吻合口时，残渣会污染瘘口外的组织，可被双套管引流出来，从而使得瘘口部位达到清洁的状态，最终达到痊愈的状态[8-9]。相比肠内营养制剂的治疗方法，因其是营养制剂，不会形成残渣，对瘘口周围的污染较少，新鲜肉芽组织的形成较快，所以该组患者的自愈时间相对较短。因瘘口周围的的污染物被双套管及时的引流，从而使的瘘口的愈合。

本研究中，两组患者治疗后TNF-α、IL-6、CRP 水平均减低，且试验组明显低于对照组，这与与张武剑等人[8]研究结果相似。本研究结果表明，尽早经口给予膳食纤维可降低机体炎症指标，可在一定程度上减少肠瘘患者的感染。这可能是由于试验组在肠内制剂治疗稳定后，尽早的正常口服含有高膳食纤维、易于消化的的半流质饮食、软食有关。相比肠内营养制剂，正常口服含膳食纤维较高，这对患者抗感染，减少炎症反应有积极的作用，可进一步促进伤口的愈合。有研究显示[10]，肠内营养制剂治疗可作用于肠上皮细胞具有抗炎作用，从而起到调节肠道菌群的作用。早期正常的口服饮食可有效增加肠道内的短链脂肪的浓度，降低了肠道上皮细胞中的趋化因子的表达，一定程度上影响了肠道细胞的免疫反应。另一方面，尽早正常口服饮食，可尽早的适用正常的生理状态。通过正常口服含有高膳食纤维、谷氨酰胺等较为全面的营养，其中谷氨酰胺作为一种氧化底物，可有效的防止肠黏膜的萎缩，并且可促进肠道黏膜分泌免疫蛋白，从而改善肠黏膜的屏障，减少了细菌的易位，减少了感染，这也对患者瘘口的愈合有一定的作用[11-13]。

综上所述，双套管引流联合早期正常口服饮食，可有效减轻非高流量肠外瘘患者的炎症反应，有效的治疗瘘口，值得推广。