“免管免禁”技术在食管癌手术治疗中的应用

蔡南 张志锋 洪祎纯

近几年，我国食管癌的发病率逐年上升，可切除食管癌治疗的主要方式为手术，但手术切除创伤性大、术后并发症发生率高、恢复慢。而随着腔镜技术及加速康复理念的不断发展，李印教授率先践行“免管免禁”食管癌手术加速康复的治疗措施受到了更多食管外科医师的重视和认可[1]。但在食管癌根治术治疗当中，针对于此类的临床研究较少。而本次研究选取2018 年9 月—2019年11 月本院收治的102 例食管癌患者作为此次的研究对象，主要为探讨“免管免禁”技术在食管癌手术治疗中的可行性和安全性，特将报道整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2018 年9 月—2019 年11 月本院收治的102 例食管癌患者作为此次的研究对象，所有患者术前均诊断明确为胸段食管鳞癌，均进行CT 或着PET-CT 检查等影像学检查以及超声胃镜检查，临床分期为cT1-2N0-1M0，且心肺功能可耐受手术，未有重大基础疾病及其他手术禁忌证，按随机数字分配为对照组、研究组，各51 例。对照组男性患者35 例，女性患者16 例，年龄43 ～78 周岁，平均年龄（63.5±2.2）周岁。研究组男性患者32 例，女性患者19 例，年龄44 ～76 周岁，平均年龄（64.2±2.7）周岁。比较两组的资料，差异不具有统计学意义（P ＞0.05），可进行对比。两组均自愿参与此次研究，并已签署知情同意书，而本院伦理委员会对本次研究也予以批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 研究组给予术前指导，让患者明白自己在食管癌手术ERAS 中的作用，对患者及家属进行ERAS 计划、“免管免禁”技术的宣教，减少患者的焦虑和紧张，取得其积极配合。而对照组则给予常规术前教育；研究组术前不灌肠及不留置胃管，只需行术前6 h 禁食处理以及2 h 禁饮即可，而对照组术前晚上开始禁食禁饮，常规进行肠道准备及术前留置胃管；

1.2.2 术中措施 手术均采用MIE-Mckeown 术式，并通过纵隔食管床径路将管胃提至左颈部进行吻合。研究组在管胃制作后对切缘再进行双重缝合加固，并采用“李氏”吻合法进行管胃与食管的吻合[2]。对照组管胃仅常规作一层缝合加固，并按常规用吻合器进行管胃与食管的器械吻合。研究组采用全麻联合硬膜外麻醉，术中需控制液体、维持体温，并在腔镜下用亚甲蓝复方制剂（1%亚甲蓝注射液2 mL+0.2%盐酸罗哌卡因注射液10 mL+生理盐水8 mL）进行肋间神经阻滞和腹壁正中切口的腹膜外及皮下的浸润麻醉。术后只保留纵膈引流管。对照组则实施全麻处理，术中无控制液体等措施，术后留置胃管、空肠营养管、右侧胸腔引流管及颈部引流条。

1.2.3 术后措施 研究组术后床头抬高30°，并鼓励早期下床活动，防止误吸。第一天即拔除尿管，指导咳嗽排痰及下床功能锻炼，并给予进食清液及肠外营养支持；术后第二天开始经口进食肠内营养乳剂（瑞能）及在营养师指导下进食（“50 次咀嚼法”），并逐日增加进食量。术后第5 天复查造影及CT，如恢复顺利即予拔除纵隔引流管，并于术后1 周可予办理出院。而对照组则按常规术后康复护理，术后应用肠内营养管进行注食，并于肛门排气排便时拔除胃管，胸液少于100 mL 未漏气时拔除胸管，于术后1周复查造影及CT 未发现吻合口瘘再予进食，待患者进食较为顺利予出院。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组的手术时间，观察指标包括手术总时间、胸腹部操作时间、颈部操作时间，并进行评估、分析。

1.3.2 比较两组术后恢复指标情况，并进行评估、分析。观察指标有术后首次下床时间，术后首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间等。

1.3.3 比较两组术后并发症情况，并进行评估、分析。观察指标包括吻合口瘘、肺部感染、心律失常、胃排空延迟、术后鼻咽不适感等。

1.4 统计学处理

对本次研究产生的数据采用SPSS 23.0 软件处理，其中，计量资料采用t 检验，用 （）表示；计数资料则用χ2检验，用例（%）表示，当P ＜0.05 时，提示差异具有统计学意义。

表1 手术相关指标对比（min，）

表1 手术相关指标对比（min，）

组别 总手术时间 胸腹部操作时间 颈部操作时间对照组 225.7±20.4 180.1±14.2 45.7±10.1研究组 254.2±21.7 188.4±14.5 66.5±10.6 t 值 6.834 2.921 10.154 P 值 0.000 0.004 0.000

表2 术后恢复情况对比（）

表2 术后恢复情况对比（）

组别 首次下床时间（h） 首次排气时间（d） 排便时间（d） 术后住院时间（d）对照组 36.0±3.8 2.9±0.4 3.8±0.8 11.8±0.6研究组 20.3±2.7 1.4±0.3 2.5±0.4 7.8±0.6 t 值 24.052 21.424 10.380 33.665 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 并发症情况对比 [例（%）]

2 结果

2.1 手术时间对比

由书数据可见研究组手术时间较长，主要在于胸腹部操作中加固管胃的时间（188.4±14.5）min 及颈部操作（66.5±10.6）min中采用“李氏”手工吻合的时间较长，且总体时间差异具有统计学意义（t=6.834，P ＜0.05），见表1。

2.2 术后恢复情况对比

治疗后研究组首次下床时间、排气时间、排便时间以及术后住院时间均少于对照组（P ＜0.05），见表2。

2.3 并发症情况对比

手术后研究组吻合口瘘率低于研究组，但差异无统计学意义（P＞0.05），研究组肺部感染、胃排空延迟、鼻咽不适感均少于对照组（P ＜0.05），见表3。

3 讨论

食管癌MIE-Mckeown 术式是一项操作复杂、手术创伤大的外科操作，且术后并发症发生率及死亡率均较高[3-4]。吻合口瘘则是最常见的并发症之一，不仅影响患者术后恢复和生活质量，甚至还可能危及患者的生命安全[5-7]。普遍认为，手术中采用机械吻合，术后进行持续胃肠减压及禁食有助于吻合口的愈合[8-9]。但也由于这样，导致患者术后留置较多管道，进一步加重了患者术后的疼痛不适，影响患者的术后恢复和生活质量[10-11]。如何改善吻合口愈合，促进患者术后康复一直是食管外科医师关注的问题[12-13]。

已有报道应用“李氏”吻合法，术后不留置胃管及早期进食，并不影响吻合口的愈合，术后的吻合口发生率为2.4%[14-15]。因此，在本研究中，采用以“李氏”吻合为基础的手术操作，并结合加速康复外科的理念，采用多模式的镇痛及减少管道的使用，让患者早期下床及经口进食，注重各系统功能恢复锻炼等方法，通称为“免管免禁”技术（研究组），与常规进行MIE-Mckeown 食管癌手术（对照组）的患者进行比较。

研究结果显示，研究组胸腹部操作与颈部操作平均时间均长于对照组，主要是因为增加了术中进行管胃的加固以及管胃与食管手工吻合的时间。研究组总体手术时间较长且有统计学差异。但手术治疗后研究组首次下床时间、排气时间、排便时间以及术后住院时间均少于对照组（P ＜0.05），这是因为，早期下床通过重力作用更有助于早期胃排空，同时早期经口进食，咀嚼吞咽运动，也有助于胃肠道功能的更快恢复。而在术后并发症方面，吻合口瘘率无明显差异，证明该技术是安全可行的，并且，也降低了肺部感染、胃排空延迟、鼻咽不适感的发生率（P ＜0.05）。

因此，本研究认为，“免管免禁”技术符合加速康复外科的理念，不增加吻合口瘘率，能减少患者生理及心理的创伤应激，降低并发症发生率，有利于患者术后康复。安全可行。