加味当归建中汤联合优甲乐对分化型甲状腺癌的临床观察

段姗姗 王永恒 熊武 彭书旺

摘要 目的：观察加味当归建中汤对分化型甲状腺癌（DTC）患者甲状腺切除术后的临床疗效。方法：选取2017年1月至2019年12月湖南中医药大学第一附属医院收治的分化型甲状腺癌进行甲状腺切除术后患者92例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组46例。对照组术后给予优甲乐治疗，观察组在对照组治疗基础上给予加味当归建中汤，2组患者均连续治疗3个月;治疗后，比较2组患者临床症状积分、卡氏评分、临床有效率、甲状腺功能、免疫功能、不良反应发生率及复发情况。结果：观察组临床症状积分高于对照组（P<0.05）;观察组卡氏评分、改善率、甲状腺评价指标均高于对照组（P<0.05）治疗后IgG含量差异有统计学意义（P<0.05）;观察组不良反应发生率为19.57%，低于对照组的6.52%（P<0.05）;患者复发率的差异无统计学意义。结论：加味当归建中汤联合优甲乐可有效改善分化型甲状腺癌患者甲状腺切除术后临床症状，提升临床有效率，增强患者机体免疫功能，安全性较高。

关键词 加味当归建中汤;优甲乐;分化型甲状腺癌;临床观察

Clinical Observation of Jiawei Danggui Jianzhong Decoction Combined with Youjiale on Differentiated Thyroid Carcinoma

DUAN Shanshan，WANG Yongheng，XIONG Wu，PENG Shuwang

（The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，China）

Abstract Objective：To observe the clinical effect of modified Danggui Jianzhong Decoction on patients with differentiated thyroid cancer（DTC）after thyroidectomy.Methods：According to the random number table method，a total of 92 patients with DTC undergoing thyroidectomy were divided into a control group and an observation group，with 46 cases in each group; the control group was treated with Youjiale after the operation，and the observation group was treated with Jiawei Danggui Jianzhong Decoction on the basis of the control group.Both groups were treated continuously for 3 months; after treatment，the 2 groups were compared in terms of clinical symptom score，Karnofsky score，clinical effective rate，thyroid function，immune function，incidence of adverse reactions and recurrence.Results：The clinical symptom score of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）; the Karnofsky score，improvement rate，and thyroid evaluation index of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）.There were significant differences in IgG content after treatment（P<0.05）; the incidence of adverse reactions in the observation group was 19.57%，which was lower than 6.52% in the control group（P<0.05）; there was no significant difference in the recurrence rate of patients.Conclusion：Modified Danggui Jianzhong Decoction combined with Youjiale can effectively improve the clinical symptoms of patients with DTC after thyroidectomy，improve clinical efficiency，enhance the patient′s immune function，and have high safety.

Keywords Jiawei Danggui Jianzhong Decoction; Youjiale; Differentiated thyroid cancer; Clinical observation

中圖分类号：R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.24.020

分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC）是甲状腺癌的组织亚型，是内分泌系统多发恶性肿瘤之一，发病率较高[1]，临床诊断与治疗不及时，容易发生淋巴结转移、骨转移等，累及周围器官[2]。近年来，甲状腺癌的发病率增长速度持续稳定，并且在全球多个国家均观察到了相同的趋势，年龄为35～64岁女性的发病率更加明显，导致以年龄为横坐标的发病率曲线逐渐向倒U形转化[3]。甲状腺癌的治疗方案受患者发病年龄的影响，不同年龄段存在各自的疾病特异性，老年人接受手术治疗后生存率较中青年低[4]，这无疑增加了甲状腺癌的治愈难度，因此持续探索更适合的治疗方案以缩小这种治疗差异，减少预后不良[5]，同时增加甲状腺癌治愈率是现阶段甲状腺癌治疗领域，甚至于其他肿瘤治疗中亟待解决的关键问题。

现阶段，甲状腺全切术或近全切术是DTC的主流治疗方式[6]，全甲状腺切除术配合中央颈清扫术可有效降低乳头状甲状腺癌患者复发几率[7-8]，同时术后进行外放射放疗（EBRT）或化疗防止病灶转移复发，以此增加患者的生存期[9-10]，但放疗所导致的唾液腺障碍一直是采用放射性碘进行甲状腺癌术后恢复的重要限制[11]，131I治疗给甲状腺癌患者造成的不良反应严重影响着患者的术后恢复期的生命质量[12]，即使如此，131I治疗仍是晚期DTC治疗方式的首要选择。本研究通过观察加味当归建中汤辅助优甲乐对DTC患者甲状腺切除术后的临床症状改善情况、甲状腺功能、免疫功能恢复情况等，评价此方案进行甲状腺癌临床治疗的可行性，并为此治疗方案推广应用提供科研基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年12月湖南中医药大学第一附属医院收治的DTC进行甲状腺切除术后患者92例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组46例。对照组中男20例，女26例，年龄16～65岁，平均年龄（45±13.33）岁;其中单发结节41例，多发结节5例;滤泡状甲状腺癌17例，乳头状甲状腺癌23例，髓样癌6例。观察组中男21例，女25例，年龄17～65岁，平均年龄（42±13.39）岁;其中单发结节39例，多发结节7例;滤泡状甲状腺癌例18例，乳头状甲状腺癌21例，髓样癌7例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准（伦理审批号：2019016）。

1.2 诊断标准 参照人民卫生出版社《内科学》中DTC临床诊断标准进行诊断[13]。参照中国标准出版社《中医临床诊疗术语国家标准（证候部分）》，结合DTC患者常见临床表现，拟定中医证候诊断标准。1）主症：多梦、心悸不安、眼干目眩、心烦少寐、消瘦乏力、声音嘶哑、纳差。2）次症：脉弦或涩、苔白腻、舌淡红苔白、脉沉细弱。具备2项主症+2项次症即可确诊为DTC[14]。

1.3 纳入标准 1）符合上述1.2项下有关DTC诊断标准;2）经颈部超声检查、CT检查、甲功8项检查、术前针吸活组织检查及术后病理检查确诊为DTC;3）近期没有服用本研究以外的其他药物进行治疗;4）患者知晓本研究用药方案，自愿参与并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并其他甲状腺疾病者;2）并发其他良恶性肿瘤疾病者;3）过敏体质或对本研究药物具有过敏史者;4）并发血液系统、免疫系统病变者;5）并发肾、肝、心等脏器功能障碍或严重病变者;6）患有严重精神疾病者;7）患有全身严重性疾病者[15]。

1.5 脱落与剔除标准 1）不配合治疗;2）机体耐受性差[16]。

1.6 治疗方法 1）对照组治疗前不得摄入含碘食物，对肿瘤直径小于1.0 cm，已分化尚未转移的患者实行单侧甲状腺全切术;对原发肿瘤1.0～1.5 cm，没有转移的患者采用双侧甲状腺全切术;对甲状腺微小癌直径1.0～2.0 cm，侵及包膜的患者，采用雙侧甲状腺全切除且中央淋巴结清扫术。手术后采用优甲乐（左甲状腺素钠片，德国默克制药，批号：H20200825）进行治疗，早晨空腹口服，1～3片/次，1次/d。根据游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）水平调整优甲乐用量。2）观察组在对照组治疗方案的基础上，手术后采用优甲乐治疗的同时，联合加味当归建中汤辅助治疗。优甲乐用量同对照组;加味当归建中汤组方：当归20 g、肉桂15 g、何首乌5 g、炙甘草10 g、白芍30 g、生姜15 g、芦荟10 g、人参5 g、白术10 g、决明子15 g、枳实10 g、大枣2枚;上述药材均来源本院中药房。以上药物加水煎煮，煎至300 mL，每日1剂，分早晚2次，饭后温服。2组患者均持续治疗1疗程，1疗程为3个月，对2组患者进行定期复查、随访、记录。

1.7 观察指标 1）临床症状积分评价：包括吞咽困难、咽喉异物感、声音嘶哑、乏力、咳嗽（咳血）、胸闷气短、畏寒、食欲下降、情绪低落、失眠等临床症状，每项满分10分，总分100分;2）卡氏评分评价：依据世界卫生组织Karnof-sky体力状况记分标准对2组患者治疗情况进行评价[17]。3）临床有效率：将2组患者的临床疗效分为显效、有效及无效，总有效率=显效率+有效率。4）甲状腺功能评价：采用酶联免疫吸附法测定血清三碘甲状腺原氨酸（Tal Triiodothyronine 3，TT3）、总甲状腺素（Tal Triiodothyronine 4，TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（Free Triiodothyronine 3，FT3）、游离甲状腺素（Free Triiodothyronine 4，FT4）水平;通过放射免疫法测定促甲状腺激素（Thyroidstimulating Hormone，TSH）水平;5）免疫功能评价：采用流式细胞术测定T淋巴细胞亚群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）;采用散射比浊法测定免疫球蛋白水平（IgG、IgM、IgA）。6）不良反应及复发情况评价：疗程结束后对2组患者进行不良反应发生率及复发情况进行统计评价。

1.8 疗效判定标准 对2組治疗效果进行评定，将2组患者的临床疗效分为显效、有效及无效。通过检测其临床症状变化情况、超声检查、活检及相关影像学检查结果进行疗效评定;显效：治疗后，患者吞咽困难、咽喉异物感、声音嘶哑、乏力、咳嗽（咳血）、胸闷气短、畏寒、食欲下降、情绪低落、失眠等临床症状完全或基本消失，病灶面积减小50%及以上（包括50%），且随访1年后，无新增病灶者;有效：治疗后，上述临床症状改善显著，病灶面积减小30%至50%（包括30%），且随访1年后，无新增病灶;无效：治疗后，患者临床症状改善不明显或无改善，甚至恶化，病灶面积减小低于30%，且1年的随访期内病灶增大或出现新的病灶[18]。手术治疗后未满1年随访期的患者，记录至本研究撰写阶段。

1.9 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料表示方式为均数±标准差（±s），采用t检验进行组间比较，采用χ2检验进行组间比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状观察 2组患者甲状腺切除术前后临床症状评分评价比较，对照组治疗前后临床症状积分总分值分别为42.06分、39.19分，观察组治疗前后总分值分别为63.33分、75.02分，2组患者治疗后评分显著升高（P<0.05），对照组治疗后的分值远低于观察组（P<0.05）。见表1。

2.2 卡氏评分评价 2组患者甲状腺切除术后临床卡氏评分比较。治疗前，对照组和观察组患者卡氏评分差异无统计意义;治疗后，观察组评分高于对照组15%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 临床疗效评价 2组患者的临床疗效分为显效、有效及无效，总有效率=显效率+有效率。见表3。

2.4 甲状腺指标评价 治疗前2组患者血清中TT3、TT4、TSH水平均处于不正常范围，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后2组患者以上指标均低于治疗前的各指标水平，同时观察组患者的此5项指标降低幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 免疫指标评价 治疗前，2组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，及IgA、IgG、IgM水平差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组患者的T淋巴细胞亚群较治疗前CD3+、CD4+值均升高，CD8+均降低，CD4+/CD8+的比值升高，但2组间差异无统计学意义（P>0.05）;不同的治疗方案对2组DTC患者免疫球蛋白水平存在影响，治疗后本研究测定的3种免疫球蛋白，IgA与IgM稍降，2组治疗后数据所处水平及降低幅度差异无统计学意义（P>0.05），IgG降低幅度观察组大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 治疗过程甲状腺指标动态跟踪记录 对2组DTC患者甲状腺切除术后甲功3项（FT3、FT4、TSH）数据动态变化进行记录。见图1。

2.7 不良反应及复发情况 比较2组DTC患者甲状腺切除术后不良反应发生率（1个疗程时），差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。对照组中在术后3个月后发现淋巴结转移1例，再次进行手术治疗;观察组中无淋巴结转移现象发生的患者。本研究随访时间最长为2年，最短为5个月，虽然2组复发病例不同，但差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

甲状腺癌从中医辨证论治的角度分析，甲状腺癌多因情志不疏，肝郁气滞，痰湿凝聚引起，属于情志病，《诸病源候论》说：“瘿者由忧急气结所生”。中医称甲状腺癌为“石瘿”，《济生方》提到“夫瘿病者，多由喜怒不常，忧思过度而成斯疾焉”，“瘿”是机体瘀、毒、虚的病理反应，术后以肝脾虚、肺肾损、气血阴阳失调[19]。中医辨证分型为肝郁痰湿型（多见于初期）、阴虚肝旺型（多见于癌肿累及喉返神经，或放疗、手术后）、气血双亏型（多见于后期，或放疗后复发者），治宜化瘀解毒、理气化痰、养阴平肝、益气养血;发病者多胸闷、抑郁;病程日久耗阴伤血，气血双亏，全身乏力，形体消瘦，精神不振，口干，纳差等[20]。中医证候确定为痰瘀互结证、肝郁气滞证、瘀热伤阴证、气血两虚证、气阴两虚证、脾肾阳虚证。痰瘀互结证术前为多，气阴两虚证术后多见[21]。甲状腺癌的治疗应从化痰开郁人手，辨证论治，当健脾补气、温肾助阳，增强机体免疫力，改善肝脾肾亏虚，实现扶正祛邪培本，预防癌肿的复发和转移。

患者通过甲状腺全切术或近全切术治疗后，由于甲状腺功能减退，主要通过补充甲状腺素来降低复发风险以及保持身体免疫代谢功能的正常进行[22]，但是身体素质较差的患者仍处于生命质量较低的状态，切实提高甲状腺癌患者术后恢复速率及生命质量是甲状腺癌治疗领域中值得研究的方向，有学者通过中医康复治疗的手段对行甲状腺切除术患者进行提高术后恢复质量的研究，发现穴位刺激能降低甲状腺癌根治术患者术前焦虑，减少术中麻醉药用量，减轻术后疼痛，改善术后恢复质量，加速其康复进程[23];中药汤剂也被证实对甲状腺癌患者术后甲状腺功能、免疫功能恢复，以及临床症状的改善发挥积极治疗作用[24]，加味当归建中汤是在当归建中汤的基础上根据临床经验进行组方调整，并对其适应证进行辨证研究。组方由当归、肉桂、何首乌、炙甘草、白芍、生姜、芦荟、人参、白术、决明子、枳实、大枣此12味组成，方中当归、肉桂补血活血、养血补气、补火归元、温肾助阳，为君药;何首乌、炙甘草、人参、白术消痈、补脾和胃、益气复脉、健脾益肺，为臣药;白芍、生姜、芦荟、决明子温中止呕，泻下清热、保肝明目、润肠通便，为佐药;枳实破气消积，化痰散痞，大枣补中益气，共为使药。以上药材组方协同合作，共同发挥扶正祛邪、消瘿解郁的临床疗效，达到对DTC患者术后恢复的治疗目的。

综上所述，通过观察加味当归建中汤辅助优甲乐对DTC患者甲状腺切除术后的临床症状改善情况、甲状腺功能、免疫功能恢复情况等，观察组临床症状积分、卡氏评分、改善率、甲状腺功能、免疫功能、不良反应发生率、复发率等方面差异均能证实加味当归建中汤可有效改善DTC患者术后恢复速度与患者生命质量，降低疾病复发几率，增强机体免疫能力，减少不良反应发生率。因此，采用加味当归建中汤辅助优甲乐进行DTC患者术后临床恢复的方案可行性良好，可推广应用。

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（2020-06-05收稿 责任编辑：王明）

基金项目：湖南省卫生计生委科研计划课题项目（B20180739）作者简介：段姗姗（1990.06—），女，硕士，医师，研究方向：甲状腺疾病的中西医结合诊治研究，E-mail：duans9n@163.com通信作者：彭书旺（1987.10—），男，硕士，主治医师，研究方向：甲状腺疾病的中西医结合诊治研究，E-mail：pengshuwang@126.com