化瘀祛腐生肌汤熏洗坐浴对高位肛周脓肿术后患者血管内皮生长因子、炎症因子的影响

刘 嫕 刘 志 李丹丹

(江苏省淮安市第一人民医院肛肠外科，江苏 淮安 223000)

肛周脓肿是指肛管直肠周围间隙及软组织发生的急、慢性化脓性感染，是肛肠科常见病，占肛肠科疾病的8%～25%[1]。高位肛周脓肿是指病灶位于肛提肌以上，是肛周脓肿较为复杂的类型之一，因其感染间隙深、引流不通畅、脓腔大等特点，成为肛肠外科领域较为棘手的问题[2-3]。肛周脓肿由感染所致，如治疗不及时，可导致脓毒血症和败血症的发生。高位肛周脓肿一旦形成，一般不能自愈，保守治疗效果较差，目前为止，外科手术是较为有效的治疗方法，手术能切开并充分引流病灶。但高位肛周脓肿病变位置特殊，为了引流顺畅，通常创面相对较大，创口深，且肛周脓肿术为有菌手术，术后创口因开放处理，受到肠内细菌影响和粪便刺激，创面愈合较为缓慢，且常会出现创面疼痛、水肿、渗出液增多等，增加了患者的痛苦和负担[4]。因此，促进高位肛周脓肿术后患者创面尽快愈合、减轻患者痛苦，是临床肛肠科医生面临的重要课题。中医辨证施治在高位肛周脓肿术后的应用已取得了较为显著的临床成果，可显著缩短创面愈合的时间，降低疼痛，安全可靠，且具有简、便、廉、验的独特优势，逐渐受到临床医生和患者的青睐，但缺乏可重复、可推广的临床有效方剂[5]。2017-03—2019-05，我们观察了化瘀祛腐生肌汤熏洗坐浴治疗60例高位肛周脓肿术后患者临床疗效及对患者血管内皮生长因子(VEGF)、炎症因子的影响，并与高锰酸钾坐浴治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为我院肛肠外科高位肛周脓肿术后住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男34例，女26例；年龄18～65岁，平均(39.67±2.85)岁；病程3～14 d，平均(6.02±2.28)d；高位单纯者11例，高位复杂者49例。对照组60例，男31例，女29岁；年龄20～67岁，平均(40.73±2.75)岁；病程3～15 d，平均(5.89±1.19)d；高位单纯者12例，高位复杂者48例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗的临床实践指南》[6]确诊。中医诊断参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》[7]中肛痈确诊，辨证为火毒炽盛型。

1.2.2 纳入标准 符合以上中、西医诊断标准，且中医辨证为热毒蕴结型者；实施一次性肛周脓肿根治术治疗者；既往无肛周外伤史、手术史者；无手术禁忌者；资料齐全，愿意参加本研究者；患者及家属对本研究方案知情同意，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 不符合纳入标准之一者；其他原因如溃疡性结肠炎等导致的肛周脓肿者；因特异性感染及外部损伤所致的肛周脓肿者；合并有炎症性肠炎者；合并前列腺疾病者；合并乙型病毒性肝炎、性病等传染性疾病者；伴有肛门失禁、肛门感觉异常者；妊娠期及哺乳期妇女；精神病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予高锰酸钾坐浴，即将高锰酸钾与开水以1∶5 000的比例配置2 000 mL溶液，患者大便后坐浴，直至创面愈合。

1.3.2 治疗组 予化瘀祛腐生肌汤熏洗坐浴。药物组成：黄芩、金银花各30 g，黄连、蒲公英、黄柏、延胡索、苦参各20 g，白芷、三七、川乌、草乌、当归、百部、甘草各15 g。1剂，水煎30 min后，先以药液蒸汽熏蒸患部15 min，待温度可耐受时，坐浴20 min。坐浴后，用0.9%氯化钠注射液冲洗疮腔，碘伏棉球擦拭消毒，于大便后清洗创面，直至创面愈合。在治疗过程中，患者均忌烟酒及辛辣刺激性食物，注意饮食，保持排便通畅。

1.3.3 疗程 2组均14 d为1个疗程，治疗1个疗程后统计疗效。

1.4 观察指标 观察2组术后1、3、7、14 d临床症状(肛门疼痛、肛缘水肿和创面渗液)评分、肉芽组织生长评分，血清炎症因子[白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和IL-6]及血管内皮生长因子(VEGF)。比较2组创面腐肉脱落、新生上皮出现和创口愈合时间。临床症状评分参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》[7]对肛门疼痛、肛缘水肿和创面渗液情况进行评估，肉芽组织生长评分采用Likert评分法[6]。应用德国罗氏公司生产的Cobas e601型电化学发光仪检测血清VEGF、IL-1β、TNF-α及IL-6，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒均购自上海德生技术有限公司。

1.5 疗效标准 痊愈：临床症状、体征完全消失，创面上皮完全覆盖，愈合良好，创面未再发生溃烂；显效：临床症状显著缓解，创面上皮缩小≥75%，肉芽组织新鲜；有效：临床症状有效缓解，75%>创面上皮缩小≥25%，肉芽组织较新鲜；无效：临床症状、体征无改善，创面无愈合[7]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组术后1、3、7、14 d临床症状评分、肉芽组织生长评分比较 见表2。

表2 2组术后1、3、7、14 d临床症状评分、肉芽组织生长评分比较 分，

与对照组同期比较，*P<0.05；与本组前一个观察时间点比较，△P<0.05

由表2可见，术后1 d，2组肛门疼痛评分、肛缘水肿评分、创面渗液评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3、7、14 d，治疗组肛门疼痛评分、肛缘水肿评分、创面渗液评分、肉芽组织生长评分均低于对照组同期(P<0.05)。2组术后3、7、14 d肛门疼痛评分、肛缘水肿评分、创面渗液评分均低于本组前一个观察时间点(P<0.05)，2组术后7、14 d肉芽组织生长评分均低于本组前一个观察时间点(P<0.05)。

2.3 2组术后创面恢复时间比较 见表3。

组 别n创面腐肉脱落新生上皮出现创口愈合治疗组605.14±1.03∗6.29±1.25∗20.95±2.81∗对照组607.55±1.668.38±1.9424.57±3.22

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，治疗组创面腐肉脱落、新生上皮出现和创口愈合时间均短于对照组(P<0.05)。

2.4 2组术后1、3、7、14 d血清VEGF、IL-1β、TNF-α及IL-6水平比较 见表4。

治疗组(n=60)术后1 d术后3 d术后7 d术后14 d对照组(n=60)术后1 d术后3 d术后7 d术后14 dVEGF2.79±0.893.61±0.85∗△4.18±0.80∗△4.39±0.59∗△2.77±0.913.06±0.83△3.35±0.71△3.61±0.47△IL-1β9.31±1.187.41±1.01∗△5.64±0.56∗△4.04±0.33∗△9.33±1.208.02±1.05△6.12±0.62△4.91±0.35△TNF-α194.52±31.29148.99±26.87∗△108.97±20.04∗△92.37±13.29∗△192.35±30.76168.92±28.19△133.29±25.42△103.49±21.17△IL-640.28±11.2931.24±9.75∗△19.44±6.69∗△11.23±3.88∗△41.07±11.3236.78±10.03△24.05±9.17△14.27±4.49△

与对照组同期比较，*P<0.05；与本组前一个观察时间点比较，△P<0.05

由表4可见，术后1 d，2组血清VEGF、IL-1β、TNF-α及IL-6水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3、7、14 d，治疗组血清VEGF水平均高于对照组同期(P<0.05)，IL-1β、TNF-α及IL-6水平均低于对照组同期(P<0.05)。2组术后3、7、14 d血清VEGF、IL-1β、TNF-α、IL-6水平均与本组前一个观察时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

高位肛周脓肿是肛管、直肠周围脓肿的简称，若治疗不及时，会严重威胁患者的生命健康[8]。高位肛周脓肿任何年龄均可发病，主要以青壮年为主。目前，手术是治疗高位肛周脓肿的重要措施，但手术有创伤性，对局部组织损伤也较大，高位肛周脓肿因其引流困难，使切口增大，因此切口愈合更加缓慢。影响高位肛周脓肿术后创面愈合的原因较多，常见的有：①术后切口引流不通畅以至于继发感染。引流是术后愈合的重要步骤，如果切口内的分泌物不能及时引出，那么创面炎症分泌物或肉芽组织不能及时得到清理，引发感染。②肉芽组织生长不良。术后局部会由于创面肉芽过度生长导致水肿肉芽，若发展为不正常的高于皮肤表面的肉芽组织，则会影响创面的愈合速度。③血氧供应不足。肛门后侧骶尾部切口较大且深时，局部供血会变差，创面愈合会较慢。另外，炎症因子在局部发挥吞噬坏死组织的作用，增加局部氧的消耗，导致创面的氧供暂时不足，影响创面愈合。④机械刺激。换药时包扎过紧或术后局部血肿等也会导致局部循环受阻，伤口创面愈合较慢。⑤患者本身因素。有些患者本身体质较弱，抵抗力也较弱，影响创面愈合能力。另外，术后引流装置的应用会增加创面渗液时间，同时，术后创伤导致的肛周组织微循环障碍也是影响术后肛门恢复的重要因素[9-10]。

高位肛周脓肿属中医学“肛痈”“脏毒”范畴。痈可分为内痈和外痈，内痈是指邪气入脏引起的疮痈，外痈是指发于皮肉肌腠的疮痈。本病属内痈，其发病原因多为饮食不节、过食辛辣厚味导致湿热内蕴，日久阻于肛内，热毒结聚，气血瘀滞，血败肉腐，经络阻塞，不通则痛[11-13]。可见，高位肛周脓肿的病机主要是湿毒下注肛门，郁久化热，蒸酿成脓。脓肿一旦形成，应尽早切开，使脓毒外泄，但术后常因热毒炽盛，余邪留恋，创面愈合迟缓。应以清热解毒、化瘀祛腐生肌之法，以促进创面愈合。

化瘀祛腐生肌汤方中黄芩性寒，味苦，清热燥湿，泻火解毒；金银花清热解毒，疏散风热；黄连清热燥湿，泻火解毒；蒲公英清热解毒，消肿散结；黄柏清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮；延胡索活血行气止痛；苦参清热燥湿；白芷祛风燥湿，消肿止痛；三七散瘀止血，消肿止痛；川乌祛风散寒，除湿止痛；草乌通经络，祛湿止痛；当归润肠通便，活血化瘀；百部散热解表；甘草调和诸药。诸药共用，共奏清热解毒、消肿溃痈、透脓散结、生肌收口、化瘀之效。现代药理研究表明，金银花具有抗炎、抗病毒、解热、止血作用[14]；黄连可促进创面血管生成而促进创面愈合[15-16]；当归的有效提取物可有效促进血管内皮细胞增殖，提高毛细血管的数量，其水提取物可促进内皮细胞增殖、迁移、入侵[17]；苦参碱可通过提高Ⅲ型胶原蛋白的表达促进小鼠皮肤创面的愈合[18]；白芷活性提取物能显著促进人脐静脉内皮细胞(HUVECs)增殖[19-20]。可见，化瘀祛腐生肌汤在促进肛周脓肿术后恢复方面具有多靶点、多位点的特点。熏洗坐浴在起到清洁作用的同时，通过热量和药物的共同作用，促进患部皮肤血液循环，加速淋巴循环，对术后创面修复起到促进作用。

现代医学研究认为，伤口愈合是组织自我修复的过程。肛周脓肿术后康复大致可以分为3个阶段，即炎症期、肉芽组织形成期和瘢痕形成期[21]。IL-1β、TNF-α和IL-6是启动炎性反应的关键细胞因子，其在早期含量与创口的感染程度直接相关[22-23]。VEGF为血管内皮细胞特定的有丝分裂原，可有效促进新血管的生成，对创面愈合起到促进作用，在肛周脓肿术后修复过程中发挥了重要作用[24-26]。

本观察结果表明，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。术后3、7、14 d，治疗组肛门疼痛、肛缘水肿、创面渗液和肉芽组织生长评分均低于对照组同期(P<0.05)。提示化瘀祛腐生肌汤能有效地改善肛周脓肿患者的术后疼痛、创面水肿、渗出等临床症状，对创面的快速愈合起到促进作用。术后3、7、14 d，治疗组血清VEGF水平均高于对照组同期(P<0.05)，IL-1β、TNF-α及IL-6水平均低于对照组同期(P<0.05)。提示化瘀祛腐生肌汤在抗炎、促进创面修复方面效果显著。治疗组创面腐肉脱落、新生上皮出现和创口愈合时间均短于对照组(P<0.05)。

综上所述，化瘀祛腐生肌汤可有效改善高位肛周脓肿术后患者疼痛、创面水肿、渗出等临床症状，提高血清VEGF水平和抑制炎症细胞因子表达，对术后创面的恢复起到促进作用。