脉搏变异指数指导腹腔镜肠道肿瘤手术液体治疗的临床研究

罗锐 朱雁鸿 廖飞

[摘要]目的 探討脉搏变异指数（PVI）指导下的目标导向液体治疗在腹腔镜肠道肿瘤手术中的临床应用价值。方法 选取2018年1月～2019年7月于我院择期行腹腔镜肠道肿瘤手术的40例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为S组和D组，每组各20例。S组患者以PVI指导术中液体治疗，D组患者则根据心率（HR）、血压、中心静脉压（CVP）等指标综合判断进行术中液体治疗。记录两组患者入室（T1）、麻醉诱导插管后（T2）、气腹建立后5 min（T3）、剥除肿瘤时（T4）、放气腹后5 min（T5）和术毕（T6）各时间点的血流动力学指标[平均动脉压（MAP）、HR、CVP、PVI、脉搏灌注指数（PI）]，并于T1及T6时检测动脉血乳酸（Lac）浓度;记录两组的手术时间、总输液量、尿量、失血量及术中麻醉药物使用情况，观察两组的术后排气时间及肺部、消化道不良事件发生率。结果 两组患者T1～T3、T5～T6时的MAP、HR、CVP、PVI、PI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T4时，S组患者的HR[（64.00±6.62）次/min]低于D组[（73.89±8.08）次/min]，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的手术时间、尿量、失血量及术中麻醉药物使用情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;S组患者总输液量[（2502.53±347.62）ml]少于D组[（2778.60±366.62）ml]，差异有统计学意义（P<0.05）。S组患者的术后排气时间[（56.52±29.66）h]短于D组[（82.67±40.71）h]，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的肺部不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;S组患者的消化道不良事件发生率（5.0%）低于D组（30.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PVI用于指导腹腔镜肠道肿瘤手术中的液体治疗，在维持循环稳定的同时能减少液体输入量，有利于患者术后快速恢复，减少胃肠道不良事件的发生，值得临床推荐。

[关键词]脉搏变异指数;目标液体导向治疗;腹腔镜;肠道肿瘤;补液

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（a）-0018-04

Clinical study of pulse variability index in guiding laparoscopic intestinal tumor surgery

LUO Rui   ZHU Yan-hong▲   LIAO Fei

Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Yuxi City， the Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yunnan Province， Yuxi   653100， China

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of goal-directed fluid therapy under the guidance of pulse variability index （PVI） in laparoscopic intestinal tumor surgery. Methods Forty patients who underwent elective laparoscopic intestinal tumor surgery in our hospital from January 2018 to July 2019 were selected as the research subjects， and they were divided into group S and group D according to the random number table method， 20 cases in each group. Patients in group S were guided by PVI for intraoperative fluid therapy， and patients in group D were judged comprehensively for intraoperative fluid therapy based on indicators such as heart rate （HR）， blood pressure， and central venous pressure （CVP）. The hemodynamic indicators （mean arterial pressure [MAP]， HR， CVP， PVI， pulse perfusion index [PI]） at the following time points were recorded in the two groups of patients， like room admission （T1）， after anesthesia intubation （T2）， 5 minutes after the pneumoperitoneum was established （T3）， when the tumor was removed （T4）， 5 minutes after the deflation of the abdomen （T5）， and the completion of the surgery （T6）. The surgery time， total infusion volume， urine volume， blood loss and intraoperative anesthetic drug use of the two groups were recorded， and the postoperative exhaust time， the incidence of lung and gastrointestinal adverse events in the two groups were observed. Results There were no significant differences in MAP， HR， CVP， PVI， and PI at T1-T3 and T5-T6 between the two groups （P>0.05）. At T4， the HR of group S （[64.00±6.62] times/min） was lower than that of group D （[73.89±8.08] times/min）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in surgery time， urine volume， blood loss and intraoperative anesthetic drug use between the two groups （P>0.05）. The total infusion volume of patients in group S （[2502.53±347.62] ml） was less than that in group D （[2778.60±366.62] ml）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative exhaust time of group S （[56.52±29.66] h） was shorter than that of group D （[82.67±40.71] h）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence rate of lung adverse events between the two groups （P>0.05）. The incidence rate of gastrointestinal adverse events in group S （5.0%） was lower than that in group D （30.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion PVI used to guide the liquid therapy in laparoscopic intestinal tumor surgery can reduce the fluid input while maintaining the stability of the circulation， and it is beneficial to the rapid recovery of patients after surgery and can reduce the incidence of gastrointestinal adverse events， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Pulse variability index; Goal-directed fluid therapy; Laparoscopy; Intestinal tumor; Rehydration

由于机体病理生理变化、术前禁饮禁食等因素，腹腔镜肠道肿瘤手术患者术前常处于低血容量状态[1]，同时术中气腹所致腹内压增高对胸腹腔大血管的挤压也将对循环造成不利，从而影响心、肺、脑、肾、肠等脏器灌注，延缓吻合口的愈合及胃肠道功能的恢复[2]。目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）能根据机体实时状态和反应进行调整，通过加强监测提供理想的容量状态[3]，保证围术期患者循环稳定[4]。脉搏变异指数（pulse variability index，PVI）是无创的GDFT指标，可实时、自动、连续地对患者的容量状况进行床旁监测[5-6]。本研究应用Masimo Radical 7监测系统进行GDFT，旨在探讨PVI指导GDFT在腹腔镜肠道肿瘤手术患者中的临床应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月～2019年7月于我院择期行全麻腹腔镜肠道肿瘤手术的40例患者作为研究对象。纳入标准：①患者肠道肿瘤有手术指征;②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级;③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①手指畸形;②严重心肺功能障碍;③糖尿病伴有外周神经病变的患者;④精神系统疾病患者。按照随机数字表法将其分为S组和D组，每组各20例。S组中，男13例，女7例;平均年龄（57.80±11.35）岁;平均体重指数（body mass index，BMI）（20.72±2.83）kg/m2;ASA Ⅱ级18例，Ⅲ级2例。D组中，男15例，女5例;平均年龄（55.11±11.94）岁;平均BMI（21.09±1.38）kg/m2;ASA Ⅱ级17例，Ⅲ级3例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案的设计及研究对象的纳入经我院医学伦理委员会审批同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法  术前常规禁食禁饮8 h，入室后开放外周静脉输液，监测心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）和体温，局麻下行左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及中心静脉压（central venous pressure，CVP）。将Masimo Radical 7探头连接右侧无名指[7]并避光包裹固定，监测PVI及脉搏灌注指数（pulse perfusion index，PI）。麻醉诱导：舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171，生产批号 1180302）0.5 μg/kg、依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H32022379，生产批号 20189201）0.3 mg/kg、维库溴铵（四川峨眉山药业有限公司，国药准字 H9991172，生产批号 8465137）0.12 mg/kg，气管插管后连接麻醉机[呼吸参数设置：频率（f）12次/min，吸呼比1∶1.5，潮气量（VT）6～8 ml/kg]，维持呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）在30～35 mmHg。术中维持：丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字 H2000368，生產批号 20190218）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197，生产批号 80A07191）泵注，复合2%七氟醚（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20040772，生产批号 14921）吸入，间断追加维库溴铵维持肌松，于手术结束前半小时予舒芬太尼0.1 μg/kg，停止七氟醚吸入，全凭静脉维持至缝皮停药，待患者清醒、自主呼吸恢复后拔除气管导管。术中气腹压力设置12 mmHg，维持体温36～37℃。

1.2.2液体治疗方案  两组患者麻醉诱导前均输入复方乳酸钠林格液（安徽双鹤药业有限责任公司，国药准字 H20033736，生产批号 A2613136-3）5～7 ml/（kg·h）[8]。术中S组患者以PVI值13.5%为液体治疗阈值[9]，若PVI<13.5%时不予处理;当PVI连续5 min≥13.5%，则快速输注琥珀酰明胶（沈阳贝朗制药有限公司，国药准字 H20040609，生产批号 2019012021）250 ml;若持续15min对输液无反应，则静注去氧肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，国药准字 H31021175，生产批号 2390311）40～80 μg。D组患者则根据MAP、CVP及尿量调整补液[10]，若MAP≥65 mmHg、CVP为8～12 cmH2O，且尿量>0.5 ml/（kg·h）则不予处理;当MAP<65 mmHg且CVP<8 cmH2O，则快速输注琥珀酰明胶250 ml;若CVP≥14 cmH2O且MAP≤65 mmHg，则静注去氧肾上腺素40～80 μg。若术中出现心动过缓（HR<50次/min），则静注阿托品（北京双鹤药业有限责任公司，国药准字 H0020766，生产批号 7112109）0.3～0.5 mg;HR >100次/min，排除麻醉过浅等因素后静注艾司洛尔（齐鲁制药有限公司，国药准字 H19991058，生产批号 8H0282C05）0.2～0.4 mg/kg;收缩压>160 mmHg，则静注尼卡地平（扬子江药业集团北京海燕药业有限公司，国药准字 H20052608，生产批号 149303）10～20 μg/kg。

1.3观察指标

记录两组患者入室（T1）、麻醉诱导插管后（T2）、气腹建立后5 min（T3）、剥除肿瘤时（T4）、放气腹后5 min（T5）和术毕（T6）各时间点的MAP、HR、CVP、PVI、PI，并于T1及T6时采集动脉血检测动脉血乳酸（lactate，Lac）浓度。记录两组的手术时间、总输液量、尿量、失血量及术中麻醉药物（丙泊酚、七氟烷、血管活性药物、瑞芬太尼）使用情况，观察两组的术后排气时间及肺部（如呼吸困难、咳嗽、听诊湿罗音、氧饱和度下降等）、消化道不良事件（恶心呕吐等）发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用率表示，组间比较采用Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者不同时间点血流动力学参数及Lac浓度的比较

两组患者T1～T3、T5～T6时的MAP、HR、CVP、PVI、PI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T4时，S组患者的HR低于D组，差异有统计学意义（P<0.05）;T4时，两组患者的MAP、CVP、PVI、PI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;S组患者T3～T6时的CVP均高于T1时，差异有统计学意义（P<0.05）;S组患者T2时的CVP与T1时比较，差异无统计学意义（P>0.05）;S组患者T2～T6时的MAP、HR、PVI、PI分别与T1时比较，差异无统计学意义（P>0.05）;D组患者T2～T6时的MAP、HR、CVP、PVI、PI分别与T1时比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者T1时的Lac浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T6时，两组患者的Lac浓度均低于T1时，差异有统计学意义（P<0.05）;S组患者T6时的Lac浓度低于D组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者手术时间、总输液量、尿量、失血量及术中麻醉药物使用情况的比较

两组患者的手术时间、尿量和失血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;S组患者总输液量少于D组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术中使用的丙泊酚、七氟烷、血管活性药物及瑞芬太尼比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者术后排气时间及不良事件发生情况的比较

S组患者的术后排气时间短于D组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的肺部不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;S組患者的消化道不良事件发生率低于D组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

与D组比较，*P<0.05

3讨论

GDFT强调液体治疗个体化，维持机体微循环灌注的同时减轻心脏负荷、减少并发症，是目前较优的术中液体治疗方案[11]。PVI能反映出胸腔内压力和回心血量之间的相互作用[12]，从而反映出机体容量状态和液体治疗后的反应性。蔡勤芳等[9]针对全麻胃肠手术患者的研究发现，PVI在此类手术中最佳临界值为13.5%（灵敏度为81.3%，特异性为88.9%）。因此本研究采用这一临界值指导腹腔镜肠道肿瘤手术的GDFT，以PVI≤13.5%作为复苏标准指导术中液体治疗，探讨其临床应用价值。

本研究中两组患者均行肠道肿瘤接受腹腔镜肠道手术，两组患者的一般资料、手术时间和术中用药情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），保证了研究中两组的一致性。两组患者T1～T3、T5～T6时的MAP、HR、CVP、PVI、PI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;S组患者总输液量少于D组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示在维持血流动力学稳定前提下，PVI指导GDFT的补液量更为准确。

Lac是无氧代谢产物，组织灌注或氧供低时发生变化较早，T6 Lac值变化可反映术中液体治疗后的效果[13-15]。本研究中两组T6 Lac值均较T1降低，且S组与D组相比T6 Lac值下降更明显（P<0.05），这和Forget等[16]的研究结果相符，提示PVI指导腹腔镜下肠道肿瘤手术患者的液体治疗能更有效改善微循环灌注，增加机体氧供。

腹腔镜下肠道肿瘤手术的患者术中容量负荷过大，可能因肠壁水肿[17-18]致术后恶心呕吐的发生率增加，术后肠道功能恢复减慢，从而导致术后住院时间延长。本研究结果显示，S组患者的术后排气时间短于D组，差异有统计学意义（P<0.05）;S组患者的消化道不良事件发生率低于D组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示PVI指导术中液体治疗更有利于术后肠道功能的恢复。

综上所述，PVI指导的GDFT可以很好地维持腹腔镜肠道肿瘤手术患者术中血流动力学的稳定，改善微循环，减少液体输入量，有利于术后肠道功能的恢复，降低术后消化道不良事件发生率，对术中液体治疗具有良好的指导意义。

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（收稿日期：2019-10-09  本文编辑：任秀兰）