活血通降方对瘀血阻络证反流性食管炎患者胃电图的影响

弓艳霞， 唐艳萍， 李淑红， 徐 阳， 牛 薇， 康丽丽

反 流 性 食 管 炎（reflux esophagitis，RE)归于胃食管反流病(gastro esophageal reflux disease，GERD)范畴，指胃内容物反流入食管引起的以反酸、烧心为主要症状，以食管黏膜糜烂为内镜表现的消化系统疾病[1]。发病机制复杂，涉及下食管 括 约 肌（lower esophageal sphincter， LES） 异常、一过性下食管括约肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）、胃排空延迟、内增高敏感等因素，与患者情志亦关系密切[2]。西医治疗以抑酸、黏膜保护及调节胃肠动力为主，靶点单一，药物依赖及复发率较高，西医结合中医辨证论治，具有症状改善明显、安全性高、费用低、复发率低等优势，同时兼顾调节情志作用。但有关中药治疗该病的研究缺乏随机对照的、中医药循证医学的机制研究。本研究拟从胃食管肌电活动及电节律方面探讨中医药治疗RE的机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2018年1月就诊于天津市南开医院消化科的60例瘀血阻络证RE患者。症状及内镜检查符合RE标准，内镜分级＜C级，自愿入组。患者腹部彩超及常规实验室检查正常，无妊娠、肿瘤、糖尿病、结缔组织病、消化性溃疡等疾患，无胸腹部手术史等，无长期服用特殊药物史。60例患者年龄18～60岁，病程5～13个月，男27例，女33例；随机分为两组，每组30例。西药组予以奥美拉唑+多潘立酮+铝碳酸镁治疗，中西药组予以奥美拉唑+活血通降方治疗，疗程8周。治疗前及治疗8周分别进行胃电图及内镜学检查。

1.2 研究方法

1.2.1 RE诊断标准 参考《内科学》，瘀血阻络证纳入标准参考《中药新药临床研究指导原则》及《中医内科学》相关疾病和辨证分型。

1.2.2 RE症状评分 按照反流性疾病问卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)标准进行评分[3]。按烧心、胸骨后疼痛、反酸、反食等4种症状。分别按照症状发作频率及程度计分进行积分。(1)发作频率计分：无症状为0分，症状出现频度＜1 d/周、1 d/周、2～3 d/周、4～5 d/周及 6～7 d/周分别记为1、2、3、4、5分。(2)发作程度计分:症状不明显，经提醒后发现为1分；症状明显，影响日常生活，为3分；症状非常明显，严重影响日常生活，几乎无法停药为5分；症状介于1分和3分之间为2分，介于3分和5分之间为4分。总积分为发作频率和程度积分之和。最高为12分。

1.2.3 中医证候判定方法 根据胃肠病中医证候评分表[4]，选取与瘀血阻络证相关的中医临床证候，主要包括烧心或灼热感、胃脘疼痛、胸胁疼痛、呃逆、嗳气、泛酸、恶心呕吐、口吐清涎、反胃（翻胃）、咽部梗阻感、烦躁易怒、失眠多梦；评分标准：无，0分；轻，3分；中，5分；重，7分（表1）。

1.2.4 内镜分级 依据内镜下食管黏膜损伤的程度洛杉矶分级法[5]，分为A、B、C、D四级。A级：一个或一个以上黏膜破损，长径小于5 mm。B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5 mm，但没有融合性病变。C级：黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径。D级：黏膜破损有融合，至少达到75%的食管周径。

1.2.5 胃电图 胃肠电检测系统（宁波迈达医疗仪器有限公司MEGG-04A型）。患者禁食1夜，清晨检查，检查前48 h停用会影响胃肌电活动的药物，患者采取仰卧位，保持安静，避免运动。通过6个体位置记录胃电图。1、2、3、4导联分别代表胃底、胃体、胃窦及幽门在体表的位置，REF：位于体表剑突偏下方的位置；1导联：位于REF右侧的水平位置，到REF的距离相当于3导联到REF的距离；2导联：位于3导和1导连线的中点位置；3导联：位于REF和肚脐的中点；（1导、3导以及REF三点连线构成一个等腰三角形）；4导联：位于3导联左侧2～3 cm；GND：位于3导右侧水平肋弓处。

表1 RE患者中医证候分级评分量表

餐前记录30 min，餐后记录60 min。试餐包括至少450 kcal热量（碳水化合物：脂肪：蛋白质=3.9：3.4：1）。采集电信号。

结果判定：主频正常区间：2.4～3.7 cpm；胃动过缓：主频＜2.4 cpm；胃动过速：3.7 cpm ＜主频＜9.0 cpm；正常慢波百分比65%～77%，节律紊乱百分比23%；正常主功率比（PR，正常餐后/餐前主功率）＞1，＜1则认为主功率下降。以正常慢波百分率、胃动过缓百分率、胃动过速百分率、节律紊乱百分比及PR为主要参数。

1.2.6 疗效判定 采用总体临床有效率[6]，具体如下：（1）临床控制：症状基本消失，即与治疗前相比RDQ总积分降低≥95%；（2）显效：症状显著缓解，即与治疗前相比RDQ总积分80%≤降低＜95%；（3）有效：症状得到较明显改善，即与治疗前相比RDQ总积分50%≤降低＜80%；（4）无效：症状无明显改善甚至加重，即与治疗前相比RDQ总积分降低＜50%；总体临床有效率=（临床控制+显效+有效）/各组总例数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件分析数据；计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率（%）表示；比较采用χ2检验；等级比较采用非参数秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组患者的性别、年龄、病程、症状学积分、内镜分级差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 治疗前两组一般情况比较

2.2 两组症状学积分比较 两组中医及西医症状学积分治疗前无差异，治疗后均有所降低，并且随疗程延长，症状学积分明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。与西药组比较，中西药组疗效更佳(P＜0.05)。尤其在改善睡眠及情志方面更具优势。见表3、4。

表3 两组西医症状学积分比较

表4 两组中医症状学积分比较

2.3 两组内镜分级比较 治疗后两组内镜检查均提示食管黏膜充血、水肿、糜烂较前改善，其中中医药组更具优势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5，图 1。

表5 两组内镜分级比较

图1 治疗前后两组食管黏膜内镜下表现

2.4 两组疗效比较 西药及中西结合药物治疗均有效，其中中西药组总有效率较西药组高，但两者比较无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组治疗后总体临床有效率比较

2.5 胃电图 西药组及中西医结合组的治疗均可改善胃电图，主要表现为主频减低，慢波百分比区趋于正常，胃动过速、胃动过缓及节律紊乱百分比减低（P＜0.05）。两组比较，中西医结合组较好，但差异无统计学意义（P＞0.05，表7）。西药组治疗前PR为1.48±0.47，治疗8周后为1.19±0.38，中西药组治疗前PR为1.45±0.33，治疗8周后为0.98±0.12，两组治疗后均有所下降，中西药组更明显（图2）。

表7 两组治疗前后的胃电图相关指标比较

图2 两组治疗前后的胃电图PR比较

3 讨论

GERD发病机制复杂，涉及胃内容物、胃食管交界处、自主神经、食管自身及炎症介质等因素，研究证实其发病与胃的运动密切相关，并推测这可能是因为胃动力低下、胃排空延迟能够提供更多供反流的胃内容物，并能诱发胃的扩张，从而增加了胃食管交接处的压力梯度、促发TLESR，引起反流[7-8]。

活血通降方药物组成：白及30 g，丹参30 g，枳壳15 g，香附15 g，半夏10 g，旋覆花30 g。其中君药白及，消肿生肌，收敛止血；臣药丹参，能祛瘀生新而不伤正，善通行血脉，活血止痛；香附疏肝解郁，行气止痛；枳壳具有苦泄辛散之功，行气宽中、主散留结胸膈痰滞；半夏辛温燥湿，降逆和胃；旋覆花苦降辛开，下气消痰、降逆止嗳；以上四药，共为佐使，辅佐丹参活血。全方配伍，活血生肌，消肿止痛，以通为降，使瘀去而病自愈。

现代药理学表明：白及能明显减轻由盐酸引起胃黏膜损伤，刺激胃黏膜合成和释放内源性前列腺素而保护胃黏膜；丹参对胃黏膜的保护作用与清除氧自由基，抑制脂质过氧化化反应和提高组织抗氧化能力有关；香附具有调节胃肠动力的作用；枳壳可促进平滑肌收缩，促进胃肠排空，增加幽门括约肌紧张度，增强十二指肠排空能力等[9]。半夏能够抑制胃酸，减少消化道逆蠕动；旋覆花能有效减少胃液和胃酸的分泌，降低胃酸，增加肠蠕动等[10]。

前期临床实践发现中医活血通降方治疗瘀血阻络证RE安全有效。其后进行动物实验证实：活血通降方可以改善食管黏膜血流、修复食管黏膜，具有较强的黏膜保护作用，同时其具有调节RE相关胃肠激素及神经递质水平作用。本研究结果显示，与西药组比较，中西医结合组治疗疗效更优，除其黏膜保护作用之外，调节胃食管动力作用更为突出[11]。

胃电图为评估胃动力的主要检查手段。胃动力减低主要表现为胃电图主频、正常慢波比率下降，胃节律改变，以胃电过缓为主。研究指出：餐后胃电节律异常、胃排空功能延迟等因素可导致GERD的发生[12-13]。本研究发现，RE存在胃电节律的异常，表现为正常慢波百分率、胃动过速百分率、胃动过缓百分率减低，胃节律异常。治疗后，RE患者症状及内镜表现改善，并且随着治疗时间的延长，症状评分基本达到正常标准。表现在胃电图上，随着治疗的进展，主频减低，胃动过速、胃动过缓及节律紊乱逐渐恢复，异常胃电活动也能够趋于正常。

本研究从中药自身特性、现代药理学及本研究对比观察，结果显示活血通降方具有黏膜保护及调节胃肠动力的作用，其中对胃肠动力的调节与胃食管的肌电活动密切相关。胃运动功能的正常是保证胃排空的前提，胃电节律发生改变，如胃动过缓、胃动过速等可影响胃慢波的正常传导，正常胃慢波就不能从胃体传导到幽门，从而引起胃排空延迟及胃低动力，进而促进胃内压升高，当超过食管下括约肌张力时即可产生胃食管的反流[14]。

本研究证实，活血通降方通过黏膜保护，减少食管酸的暴露，并协调食管及胃运动能力，从而改善胃电节律而发挥治疗作用的。并且治疗疗效与治疗疗程呈正相关。但今后仍需更大样本调查及进一步研究。