右美托咪啶与硬膜外阻滞在全麻下老年患者腹腔镜结直肠癌根治术中的应用研究

高雨婷， 张树波， 高晓增， 赵冬石， 王 乾

近年来，随着人口平均寿命的延长，结直肠癌在老年人群中的发病率越来越高[1]。目前临床上对结直肠癌的治疗方案基本上以手术治疗为主。与此同时，在快速康复外科治疗这一系统理念的指导下，腔镜手术因其相对微创性、术后恢复快等优点被广泛认可[2]。但老年患者身体机能减退，对手术和麻醉的耐受能力差，腔镜手术仍可能对其造成明显的应激反应并影响其预后[3]。有研究证实在全麻状态下联合硬膜外阻滞可以有效减轻患者围术期应激反应，然而硬膜外阻滞作为一种有创操作可能出现穿刺困难、阻滞不全、后背穿刺点疼痛等并发症[4]。右美托咪啶作为一种新型α2肾上腺素受体激动剂，可以降低手术造成的刺激，且给药方便。本研究通过比较全麻复合右美托咪啶和全麻联合硬膜外阻滞对行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者围手术期应激反应的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月—12月在华北理工大学附属医院限期行腹腔镜下结直肠癌根治术的老年患者60例。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）无腹腔镜手术禁忌证；（4）既往无糖尿病、冠心病、高血压、脑梗塞等基础疾病史，无酗酒及滥用药物史、近期未用过影响循环系统皮质激素和儿茶酚胺释放的药物。排除标准：（1）一般情况较差如有严重的心脏病、过敏性哮喘、严重的肝、肾功能异常等；（2）有内分泌、代谢性疾病；（3）精神神经疾病史。将本组60例患者随机均分为两组：全麻复合右美托咪啶组（D组）和全麻联合硬膜外阻滞组（E组）。两组患者性别、年龄、体重指数（BMI）和ASA分级差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。本试验方案经过医院伦理委员会讨论并批准，并与患者签署麻醉知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食水6～8 h，常规行肠道准备。所有手术均由相同术者及麻醉医生共同完成。两组患者入手术室后取平卧位，连接心电监护，监测血压、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2），连接BIS装置（柯惠医疗器材国际贸易（上海）有限公司）监测脑电双频指数（BIS）值。在局麻下行桡动脉穿刺置管测压，连接FloTrac传感器和Vigileo监护仪，输入基本资料，监测心输出量（CO）、心排指数（CI）、每搏量（SV）、每搏指数（SVI），以每搏量变异度(SVV)数值在10±2为目标进行补液（滴注乳酸钠林格注射液与6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，比例维持在2:1）。术前均行右侧锁骨下静脉穿刺置管术，建立中心静脉通路并测量中心静脉压（CVP）。D组患者在10 min内静脉泵入右美托咪啶负荷剂量0.8 μg/kg，然后开始麻醉诱导，之后以0.5 μg/(kg·h)持续静脉泵入至术毕前30 min。E组患者左侧卧位行椎间隙穿刺，以L2-3椎间隙为穿刺点，穿刺成功后植入硬膜外导管4 cm并固定，给予试验量2%利多卡因3 ml，5 min后出现麻醉平面，在确定没有全脊麻现象后给予首次剂量2%利多卡因5～7 mL，待麻醉平面基本稳定后行全麻诱导，麻醉维持期每间隔1 h硬膜外给药2%利多卡因50 mg。（两组患者麻醉诱导方案相同，均为静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg）。之后行气管插管，一次成功，固定并连接麻醉机，调至机械通气，通气参数为潮气量（Vt）8 mL/kg、呼吸频率（RR）12次/min、气道压不超过30 cmH2O、呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，SpO298%。麻醉维持，术中持续泵注盐酸瑞芬太尼18 μg/(kg·h)、丙泊酚4～12 mg/( kg·h)、七氟醚0.5%～1%静吸复合维持麻醉，间断给予苯磺酸顺阿曲库铵，术中根据BIS值（45～60）调整麻药剂量，手术结束前10 min停药。手术完毕后待患者潮气量满意、恢复正常吞咽反射、意识清醒且无需辅助呼吸的状态下末梢血氧饱和度＞93%后，吸净气管痰液，拔除气管导管送往麻醉恢复室。两组患者术后均使用自控静脉镇痛泵（舒芬太尼2 μg/kg+生理盐水100 mL）。

1.4 观察指标 分别于麻醉诱导前（T0）、气管插管后（T1）、气腹后 5 min（T2）、气腹后 30 min（T3）、拔管后（T4）各采集中心静脉血4 ml，用快速血糖仪测血糖值；室温下静置1～2 h，3500 r/min离心15 min，分离出血清放入-80 ℃冰箱密封保存，统一时间集中采用酶联免疫分析法测定血清肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）及皮质醇（Cor）浓度。记录术中丙泊酚的用量及患者术后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h静息状态下的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）（0 =完全无痛，10 =无法忍受的剧痛），恢复排气时间、进食时间、住院时间。

1.5 统计学方法 选用SPSS 22.0对试验数据进行处理分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况的比较 两组患者术中麻醉药品丙泊酚使用量、手术时间、出血量及静脉补液量差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术中情况的比较

2.3 两组患者术中各时点血糖、平均动脉压（MAP）、HR比较 两组间不同时间点血糖、MAP相比差异无统计学意义（P＞0.05）；两组组内在T1、T2、T3、T4时的血糖、MAP与T0相比差异无统计学意义（P＞0.05)。在T2、T3时间点，D组的HR慢于E组（P＜0.05)；且T2、T3时D组的心率与T0相比明显减慢（P＜0.05)，见图 1～3。

图1 两组患者不同时点血糖变化（mmol / L）

图2 两组患者不同时点MAP变化（mmHg）

图3 两组患者不同时点HR变化（次 / min）

图4 两组患者不同时点 NE变化（ng / L）

图5 两组患者不同时点E变化（ng / L）

图6 两组患者不同时点Cor变化（ug / L）

2.4 两组患者Cor、E、NE的比较 E组在T1、T2、T3、T4时间点的Cor、E、NE浓度均高于T0（P＜0.05)；D 组在 T2、T3、T4时的 Cor、E、NE浓度均高于T0（P＜0.05)；但在T1时E、NE与T0相比没有显著变化（P＞0.05)；D组Cor、E、NE浓度在T1、T2时低于E组（P＜0.05)；见图4～6。

2.5 两组患者术后恢复情况的比较 D组在不同时点VAS评分、排气时间、进食时间、住院时间差异无统计学意义（P＞0.05)，见表3、4。

表3 两组患者术后不同时点的VAS评分比较

表4 比较两组患者术后恢复情况比较

3 讨论

下丘脑-垂体-肾上腺皮质是参与应激反应的重要内分泌轴，手术刺激等会导致Cor、E、NE等激素水平持续升高，因此这些指标可以作为应激反应的评估指标。与普通开腹手术相比，腹腔镜手术在一定程度上减小了手术操作对机体造成的创伤，减轻了患者的疼痛，缩短了住院时间。但是，气腹的建立不仅会挤压膈肌、影响心肺功能，而且会激活交感神经、造成应激反应的发生。Walker等[5]研究表明，老年人的交感神经处于慢激活状态，心血管α2受体敏感性降低，更容易产生应激反应。严重的应激反应会降低患者的机体免疫能力，影响术后恢复的进程。麻醉是影响围术期应激反应大小以及血流动力学波动的重要因素之一。因此，对于接受腔镜手术的老年患者，选择适宜的麻醉方式值得深入研究。

全身麻醉是目前常用的麻醉方式，通过抑制下丘脑以及边缘系统对大脑皮层的投射系统，达到术中的麻醉作用，但并不能抑制手术操作造成的有害刺激上行传导，造成交感神经兴奋性增高，体内儿茶酚胺大量释放，糖代谢的异常。而硬膜外阻滞能够阻断阻滞平面以下的脊髓背根神经中的交感和副交感神经，抑制有害刺激的上行传导，从而抑制了应激反应。近年来已有临床实验证实，全麻联合硬膜外麻醉时可以使气管插管、切皮及术中各种操作引起的应激反应得到有效抑制，不仅可以减少术中全麻药物的用量，还可以促进患者术后肠道功能的恢复[6-7]。因此，全麻联合硬膜外麻醉是目前临床较为推崇的联合麻醉方式。但由于硬膜外麻醉技术本身具有风险，如穿刺的失败、阻滞不全、背部疼痛尤其是神经系统的并发症[8]，寻求一种与全麻联合硬膜外麻醉对减轻应激反应的程度相当、且更安全易实施的麻醉方法就显得十分必要。

右美托咪啶是一种新型且具有高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其具有镇静、抗焦虑、抗汗、镇痛和器官保护作用，在手术过程中更易于控制[9]。研究表明右美托咪啶能明显节省镇痛药和镇静药的用量[10-11]。本研究结果中，D组与E组全麻药用量无明显差异，提示两种麻醉方式均能减少全麻药物的使用。右美托咪啶可以抑制交感神经兴奋，同时使副交感神经兴奋性增强，造成血压降低以及心率减缓；两组患者手术期间HR以及MAP均无明显升高，提示两种麻醉方式在维持血流动力学稳定上效果相当。然而在气腹5 min和气腹30 min时，D组的心率明显低于E组，这可能与老年患者迷走神经张力增高有关。

本研究结果显示两组患者在气腹后5 min、气腹后30 min、拔管各时刻的血清E、NE、Cor水平呈上升趋势，且明显高于入室水平，表明在行腹腔镜根治性结直肠癌切除术中，患者身体有很强的应激反应。插管和气腹后5 min时，D组血清E、NE、Cor浓度显著低于E组，说明全麻复合右美托咪啶可减轻气管插管、建立气腹以及调整体位所带来的应激反应，且效果优于全麻联合硬膜外阻滞组。两组间的血糖水平无明显波动，表明右美托咪啶和硬膜外麻醉均能有效抑制血糖升高，这与何焱等[4]的结果一致。

作为快速康复治疗的主要内容之一，有效的术后镇痛可减轻患者对于手术操作所产生的急性应激反应，有利于患者早期下地活动及早期胃肠功能恢复。本研究结果显示，两组患者术后的VAS疼痛评分均在4分以下，且两组评分无明显差异，提示两组的麻醉方式术后镇痛效果良好且程度相当。Chen等[12]对经腹腔镜手术的结直肠癌患者行前瞻性随机研究发现，术中输注右美托咪啶组比输注生理盐水组明显缩短患者术后的肠道排气及排便时间。本研究结果显示，两组在不同时点的VAS评分、排气时间、进食时间、住院时间差异无统计学意义，需扩大样本量进一步研究。同时右美托咪啶通过静脉给药，可避免硬膜外穿刺可能造成的相关并发症。

综上所述，全麻复合右美托咪啶可以明显降低老年腹腔镜结直肠癌根治术患者围术期的应激反应，其效果优于联合硬膜外阻滞，可在临床中推荐选用。