单孔与单操作孔胸腔镜肺癌根治术效果比较

李根水，刘建，陈剑，杜少鸣，詹必成，周新涛

安徽医科大学附属安庆医院 安庆市立医院，安徽安庆246003

肺癌为我国癌症死亡的首要因素，也是近年来发病率、病死率增长最快的恶性肿瘤。随着医疗技术水平的提升，越来越多的肺癌患者在发病早期被检出[1，2]。外科手术作是临床治疗早期肺癌最可靠的方法，可有效切除病灶组织，控制病情进展[3]。胸腔镜手术具有创伤小、治疗效果好、并发症少、术后恢复快等优势，已逐渐取代传统开放手术，成为早期肺癌的首选手术方法[4,5]。胸腔镜的操作方式有三孔、单操作孔(两孔)、单孔，其中单孔及单操作孔术式应用较广，但关于两者在早期肺癌根治术中的应用价值仍存在一定争议[6，7]。因此，本研究通过血清炎症指标、肺功能等评估单孔、单操作孔胸腔镜手术在早期肺癌中应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经安庆市立医院医学伦理委员会同意，选取2017年12月～2019年12月胸外科收治的早期肺癌患者。纳入标准：①病理诊断确诊为肺癌；②临床分期Ⅰ～Ⅱb期；③认知功能良好，无沟通交流障碍；④美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤单侧肺发病；⑥能耐受手术；⑦患者知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②肿瘤向远处转移；③合并糖尿病；④近1个月内有感染性疾病史；⑤有颅脑创伤及头部手术史；⑥合并血液系统疾病；⑦合并严重心脑肝肾疾病。共收集符合标准者92例，按简单随机数字表法分为两组各46例。单孔组男16例、女30例，年龄(56.84±4.91)岁，体质量(64.75±8.12)kg，病灶位于左肺18例、右肺28例，临床分期Ⅰb期12例、Ⅱa期20例、Ⅱb期14例，病理分型为鳞癌10例、腺癌36例；单操作孔组男18例、女28例，年龄(55.72±5.35)岁，体质量(65.41±7.29)kg，病灶位于左肺20例、右肺26例，临床分期Ⅰb期14例、Ⅱa期19例、Ⅱb期13例，病理分型为鳞癌13例、腺癌33例；两组性别、年龄、体质量、病灶部位、临床分期等均有可比性。

1.2 手术方法 两组均择期行胸腔镜肺癌根治术，术前常规开展健康教育、心理干预，嘱患者术前常规禁饮食，由同一组医生、麻醉师进行手术、麻醉操作。麻醉方法为静脉复合全身麻醉，行单肺通气。单操作孔组采取单操作孔胸腔镜肺癌根治术：麻醉起效后，于腋中线第7肋间隙作胸腔镜观察孔，长度约2 cm，常规置入胸腔镜，探查肿瘤大小、位置、与周围组织关系等，评估手术操作难易程度。随后于腋前线前缘第4肋间隙作操作孔，长度约3.5 cm；常规置入手术器械，于胸腔镜下分离动、静脉和支气管，并用直线切割缝合器切断，完成后常规行系统淋巴结清扫术；术后放置引流管，关闭切口。单孔组采取单孔胸腔镜肺癌根治术：于腋中线第5肋间隙(右肺中叶一般选第4肋间隙)作切口，长度约4.5 cm，置入胸腔镜、手术器械等，手术操作步骤同单操作孔组。

1.3 观察指标及方法 ①围手术期情况：记录手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目、术后引流量、下床时间、拔管时间、住院时间。②炎症指标：分别于术前及术后第1、3、7天，取外周静脉血，采用罗氏COBAS C701生化分析仪检测血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。③肺功能：分别于术前及术后1个月、3个月，采用FGC-A+肺功能测试仪(德国耶格肺功能仪)测定肺功能，包括最大通气量(MVV)、第1秒用力呼气量(FEV1)、肺活量(VC)。④疼痛：分别于术后第1、3、7、14天，采用数字疼痛强度量表(NRS)[8]评定疼痛程度，分值范围0～10分，0分表示无疼痛感，10分表示最剧烈疼痛感，分值越高表示疼痛感越重。⑤并发症：包括切口延期愈合和感染。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较 见表1。

表1 两组围术手期情况比较

注：与单操作孔组比较，*P<0.05。

2.2 两组血清CRP、PCT水平比较 见表2。

表2 两组血清CRP、PCT水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后前一时点比较，#P<0.05；与单操作孔组同时点比较，△P<0.05。

2.3 两组肺功能比较 见表3。

表3 两组肺功能比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后第1个月比较，#P<0.05；与单操作孔组同时点比较，△P<0.05。

2.4 两组NRS评分比较 见表4。

表4 两组NRS评分比较(分，

注：与同组术后前一时点比较，#P<0.05；与单操作孔组同时点比较，△P<0.05。

2.5 两组并发症发生情况比较 单孔组术后并发切口延期愈合2例、感染3例，术后并发症总发生率10.87%；单操作孔组术后并发切口延迟愈合2例、感染2例，术后并发症总发生率8.70%；两组术后并发症总发生率比较，P>0.05。

3 讨论

肺癌是一种恶性程度高、进展快的恶性肿瘤，早期行肺叶切除+淋巴结清扫是治疗肺癌的标准方案[9]。胸腔镜手术自2003年首次被报道用于非复杂胸膜相关疾病的诊治以来，经过十多年的发展和改进，已成为胸外科切除肺叶的主流方式，既往三孔胸腔镜手术逐渐向两孔及单孔胸腔镜手术转换[10，11]。

胸腔镜下肺叶切除术包括处理肺动静脉、肺支气管、叶段间裂、淋巴结清扫。单孔胸腔镜手术的手术操作均通过一个切口进行，对操作角度可能产生一定限制，但通过提高术者的操作技能可克服这一难题[12]。此外，通过一个切口的视野与器械投射面相同，视觉纵深性得到良好保留；且视觉与操作面在同一矢状面，在提高操作距离精确度方面具有一定优势；同时，能将操作支点由胸腔外转移至胸腔内，于近靶区处形成操作三角，可取得类似开胸手术的操作效果[13，14]。本研究结果显示，单孔组手术时间长于单操作孔组，其原因在于单孔胸腔镜手术的胸腔镜、手术器械均通过一个切口进行，操作难度更高，从而延长了手术时间；另外，单孔组术中失血量、淋巴结清扫数目、术后引流量与单操作孔组无显著差异，但下床时间、拔管时间、住院时间均短于单操作孔组。这表明单孔胸腔镜手术能取得与单操作孔胸腔镜手术同样的手术效果，且能缩短患者术后恢复时间。

CRP、PCT是反映机体炎症反应的生物学指标。其中，CRP属急性时相反应蛋白之一，在病理状态下主要由肝脏合成、分泌；当机体发生创伤、自身免疫性疾病、炎症、急性排斥反应、感染时，血清CRP可快速、明显增高，一般于2～3 d后达到峰值，是反映机体创伤的敏感性指标。PCT为降钙素前体物之一，无激素活性，于体内外均具有较高稳定性。在正常生理状态下，PCT于机体循环内水平较低；当机体发生创伤、炎症或感染时，可引起PCT水平明显增加。本研究发现，早期肺癌患者术后血清CRP、PCT水平均明显升高，但单孔组术后各时点段均低于单操作孔组，与卢开进等[15]研究结果一致，表明单孔胸腔镜术能有效降低手术操作引起的炎症反应。并且，本研究发现单孔胸腔镜术对患者术后肺功能的影响更低。这与单孔手术能有效降低手术操作对胸腔内环境的影响有关，也是促进患者术后恢复的重要因素。

与单操作孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术取消了腋中线的观察孔和腋前线的操作孔，于腋中线作一切口，一般位于腋中线第5肋间隙，可有效降低肋间神经损伤，术后一般无肋间神经走行区的皮肤感觉异常[16]。任占良等[17]研究指出，单孔胸腔镜手术减少一个切口，不仅能降低手术创伤，且术后疼痛感也能有效降低。韦江启等[18]针对肺大泡切除术的单操作孔胸腔镜手术研究，也得出术后疼痛感明显降低的结论。本研究结果显示，单孔组术后第1、3、7天疼痛程度分值均低于单操作孔组，与上述研究结果一致。这充分表明单操作孔胸腔镜手术能有效降低患者术后疼痛感，有助于缓解其痛苦，提高术后康复治疗的依从性及康复效果。本研究结果中，单孔或单操作孔胸腔镜手术治疗早期肺癌的并发症总发生率无显著差异，且均处于较低水平，表明两组方式的胸腔镜手术均具有较高安全性。

综上所述，采用单孔或单操作孔胸腔镜手术治疗早期肺癌均能取得良好手术效果，且单孔胸腔镜治疗术后疼痛程度更低，对患者血清炎症因子、肺功能的影响更小，术后恢复较快，具有较高的推广应用价值。