糖尿病足风险分级管理在上海郊区糖尿病患者中的应用

许华娇，沈 英，黄建芬，何晓玲，邢蕾蕾

（复旦大学附属金山医院，上海 201508）

糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变而引起的足部感染、 溃疡和（或）深层组织破坏，其具有治疗费用昂贵、复发率高、致死率高和致残率高等特点［1］。 据统计，全球糖尿病患者中糖尿病足发病率为1%～4%, 且以每年2%的速度递增［2］。 有调查发现，我国50 岁以上糖尿病患者1 年内足部溃疡的发生率为8.1%［3］。 良好的足部护理能使75%～80%的糖尿病患者不发生糖尿病足［4］。 近年来，各级医院陆续开展糖尿病足危险因素筛查， 但根据筛查后的糖尿病足风险实施护理分级管理的研究尚不多［5］。 本研究对上海市金山区2 型糖尿病患者实施糖尿病足风险分级管理， 在提高糖尿病患者足部护理知识、改善其自我护理行为、降低糖尿病足风险等级及糖尿病足发生率方面取得一定效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2017 年1—6 月在复旦大学附属金山医院内分泌科住院治疗的2 型糖尿病患者作为研究对象。 根据两样本均数比较的样本含量估算方法估算出本研究每组样本量为60 例，两组总样本量为120 例。运用SPSS 16.0 软件产生随机分配序列后进行简单随机分组， 分为观察组（n＝60）、对照组（n＝60）。 纳入标准：①符合WHO 的2 型糖尿病诊断标准［3］；②年龄在18～75 岁之间，有一定阅读理解能力，能配合完成资料收集；③能按期参加糖尿病教育及糖尿病教育门诊随访； ④愿意参加本研究，并签署知情同意书。 排除标准：①研究资料不全；②抽样时，正发生不同程度的糖尿病足；③伴随精神异常。 脱落标准：①研究中途自行要求退出；②研究过程中，因各种原因导致联系中断；③研究过程中有3 次及以上不按时至糖尿病教育门诊随访。为避免组间干扰，所有患者入组时均需签署保密协议， 相互之间不交流分组信息、接受的教育形式及内容。本研究过程中，因迁徙、联系方式变更、家庭重大变故、不愿继续参与研究等原因脱落样本14 例，脱落率为11.67%，其中对照组、观察组分别脱落10 例、4 例， 最终纳入分析的对照组50 例、观察组56 例。 两组患者在性别、年龄、BMI、糖尿病病程、文化程度、糖化血红蛋白水平、居住情况等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。 本研究获得复旦大学附属金山医院医学伦理委员会批准（金医伦理科研-2018-07-01）。

表1 两组患者一般资料比较 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 对照组 两组患者均常规予以降糖、 改善微循环、营养神经等治疗。对照组患者由糖尿病专科护士予以常规口头健康教育，每周1 次，每次1 h，共6 次，教育内容包括糖尿病饮食、运动、药物、血糖监测、糖尿病足及其他并发症的预防等， 并督促患者每6 个月至糖尿病教育门诊随访1 次，共随访1 年。

1.2.2 观察组 根据Gavin’s 足危险因素加权值积分确定观察组患者的糖尿病足危险等级， 加权值积分0分为无糖尿病足危险，1～3 分为低危、4～8 分为中危、9～13 分为高危［6］。 糖尿病专科护士向该组患者发放自行编制的《糖尿病足风险分级管理手册》，用于记录患者Gavin’s 积分的变化及复诊情况， 并根据患者糖尿病足危险等级，施以对应的健康教育分级管理。①一级管理：对象为无糖尿病足危险的患者，健康教育内容、形式及随访的频率同对照组。②二级管理：对象为糖尿病足低危患者，健康教育内容及频率同对照组；健康教育的形式主要为集中进行，每次授课患者人数小于20例，根据文化程度分两批次授课，小学及以下文化程度患者采用挂图形式授课，其余患者采用PPT 形式；授课后让患者观看糖尿病足自我管理的相关视频；督促患者每3 个月至糖尿病教育门诊随访1 次。 ③三级管理：对象为糖尿病足中危患者，在二级管理的基础上，末次授课后增加1 次预防糖尿病足的相关活动，小学及以下文化程度患者采用知识竞赛的形式， 其余患者采用看图对话的形式；督促患者每2 个月至糖尿病教育门诊随访1 次。 ④四级管理：对象为糖尿病足高危患者，在三级管理的基础上，由糖尿病专科护士在末次授课后进行1 次一对一的糖尿病足预防现场示教， 示范足部运动、按摩、促进患者下肢血液循环的方法，并通过微信将相关视频发送给患者； 督促患者每月至糖尿病教育门诊随访1 次。所有患者均随访1 年，糖尿病专科护士每半年根据患者Gavin’s 积分情况调整患者的分级管理措施。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 糖尿病足部护理知识 采用由Speight 等［7］编制、朱伟燕等［8］汉化的糖尿病患者足部护理知识量表，该量表包括糖尿病患者足部日常护理、足部检查、鞋型选择、趾甲修剪、足部问题处理、足部皮肤干燥的处理6 个知识维度，共24 个条目；由患者自行作答，每个条目答对计1 分，答错计0 分，总分为0～24 分；该量表内容效度为0.923， 重测信度为0.997，Cronbach’s α系数为0.909。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.902。

1.2.3.2 糖尿病足部护理行为 采用由Lincoln 等［9］研制、李静等［10］汉化形成的中文版诺丁汉足部护理评估量表，该量表包括足部检查、鞋子检查、足部清洁与护理、鞋袜选择和发生足部问题时及时就医5 个方面，共24 个条目；每个条目采用3 级评分法，患者根据近期施行足部护理行为的频率进行作答， 每个条目依次赋值0~3 分，总分为0～72 分，得分越高代表患者的足部护理行为越好， 得分≤45 分则代表其足部护理行为水平相对较低。 该量表的内容效度为0.80～1.00，Cronbach’s α 系数为0.77，重测信度为0.74。 本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.805。

1.2.3.3 糖尿病足风险等级 采用Gavin’s 足危险因素加权值积分法确定糖尿病足风险等级， 主要包括7项危险因素：血管病变计1 分、足部畸形计2 分、保护性感觉缺失计3 分、心脏疾病和（或）吸烟史计1 分、糖尿病病史大于10 年计2 分、合并糖尿病肾病或视网膜病变计1 分、以前有足溃疡或截肢史计3 分，存在上述危险因素即得其相应加权分值，7 项危险因素加权分值之和为加权值积分。 ①血管病变：通过踝-肱压力指数（ankle-brachial index，ABI）判断是否存在血管病变，由专人采用多普勒血管探测仪进行测量。 测量前嘱患者放松、 休息至少5 min， 测量前2 h 内不可吸烟、饮酒、喝茶或咖啡。 ABI=踝动脉(胫后或足背动脉)收缩压÷肱动脉收缩压，取2 个ABI 中的较低值。 ABI 正常值为l.0～1.3，ABI＜1.0 提示存在下肢血管病变，ABI＞1.3提示存在动脉钙化［11］。②足部畸形：足部畸形主要包括跖骨头突出、 杵状指和夏柯氏足等。 ③保护性感觉缺失： 由专科护士用10 g 尼龙丝采取10 点检查法进行测试，测试部位为第1、3、5 趾腹及跖趾关节，足底中段两点、足跟及足背，每处重复检查2 次；在测量部位施压使尼龙丝弯曲l cm，询问患者是否有感觉；测量下一处前应停止2～3 s，避免在胼胝处测量；当患者仅感觉到8 个点或不足8 个点时， 即判断为足部保护性感觉缺失。

1.2.4 统计学方法 数据采用Excel 双人核对录入，采用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。 组间比较计量资料采用t检验、计数资料采用χ2检验、等级有序资料采用秩和检验， 组别与时间点之间的交互作用采用重复测量方差分析， 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后足部护理知识、足部护理行为得分的比较 具体得分比较见表2。 进一步对各时间点的足部护理知识及行为得分进行重复测量方差分析得出，患者的足部护理知识、行为得分在组别与时间的交互作用都有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者干预前后双侧肢体ABI 的比较 见表3。

2.3 两组患者干预前后糖尿病足危险等级的变化 具体情况见表4。随访1 年后，对照组2 例（4.00%）患者新发生糖尿病足，中、高危足患者构成比与入组时相同，为26.00%，2 例（4.00%） 患者危险等级由中危转为高危；观察组无患者新发生糖尿病足，中、高危足患者构成比由入组时的30.36%下降至17.86%， 两组患者中、高危足下降率差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 糖尿病足风险分级管理对上海市郊区2 型糖尿病患者足部护理知识及行为的影响 有研究显示，上海市郊区2 型糖尿病患者足部护理知识处于中等水平，足部护理行为水平相对较低者占50.9%［12］。 患者足部护理知识得分与其足部护理行为水平具有一定的相关性［13］。 本研究将糖尿病足风险分级管理的健康教育模式与常规教育进行比较， 观察组患者的足部护理知识在随访半年及1 年后均高于对照组患者（P＜0.05）；而在足部护理行为方面，教育后、随访半年及1 年后，观察组患者的得分均高于对照组患者（P＜0.05）；足部护理知识及行为水平在组别与各时间点的交互作用均具有统计学差异（P＜0.05）。 可见，健康教育分级管理较常规健康教育能更有效地提高糖尿病患者的足部护理知识及行为水平，且随着时间的延长其效果更佳。上海远郊社区的居民文化程度普遍较低， 本研究对象文化水平在初中及以下者占69.81%，大部分患者未意识到自己有发生糖尿病足的风险， 不理解足部护理的作用及重要性， 认为自己的双足没有症状就无需常规检查及护理；另有少部分患者虽然知道自己是高危足患者，但因以往的教育忽视了足部日常护理和保健行为，且授课形式单一，糖尿病教育缺乏针对性［14］，故而造成患者未真正掌握糖尿病足的预防措施。 而通过对患者进行有目的、有重点、分阶段的健康教育分级管理，可使健康教育更具有针对性［15］。本研究分级管理策略中，文化水平较低者采用挂图、 观看视频等形象且直观的形式进行教育，而对于文化水平相对较高者采用PPT、看图对话等形式， 教育过程中增加了患者的参与度；低、中危足患者通过观看糖尿病足自我管理视频、知识竞赛或看图对话， 而高危足患者由糖尿病专科护士向其示范并教会患者具体预防糖尿病足的操作方法。 上述措施较好地实现了针对性的分级管理， 并提升了糖尿病患者足部护理知识及行为水平。

表2 两组患者干预前后足部护理知识、足部护理行为得分的比较 （分，±s ）

表2 两组患者干预前后足部护理知识、足部护理行为得分的比较 （分，±s ）

注：①F 时间＝299.773、P＜0.001，F 组间＝0.688、P＝0.409，F 交互＝8.699、P＜0.001；②F 时间＝104.967、P＜0.001，F 组间＝4.879、P＝0.029，F 交互＝39.837，P＜0.001

组别 例数 糖尿病足部护理行为②入组时 教育后 随访半年后 入组时 教育后 随访半年后 随访1 年后观察组 56 15.57±4.14 22.27±2.84 22.95±2.12 22.55±2.18 43.95±7.62 55.43±9.38 55.00±9.50 53.98±9.88对照组 50 16.70±4.19 21.69±2.49 21.90±2.27 21.58±2.35 46.84±7.67 51.22±8.24 49.64±7.47 47.04±7.43 t 值 -1.393 1.440 2.445 2.212 -1.946 2.442 3.201 4.115 P 值 0.166 0.153 0.016 0.029 0.054 0.016 0.002 ＜0.001糖尿病足部护理知识①随访1 年后

表3 两组患者干预前后双侧肢体ABI 的比较 （x±s ）

表4 两组患者干预前后糖尿病足危险等级的变化 [n（%）]

3.2 糖尿病足风险分级管理在上海市郊区2 型糖尿病患者预防糖尿病足病进行性发展中的作用 袁平乔等［16］研究显示，糖尿病患者高危足占36.10%。 本研究106 例研究对象入组时，糖尿病足危险等级无危险者8 例（7.55%）、低危者68 例（64.15%）、中危者28 例（26.42%）、高危者2 例（1.89%），中、高危患者数不容小觑。 患者对糖尿病足缺乏认识和足部自我护理能力低下是导致糖尿病足发生的主要原因［17］。本研究分级管理策略满足了患者个体化的需求， 依据危险等级进行有针对性的分级健康教育，将中、高危人群作为重点管理对象，提高患者对危险因素的认知，有效抑制了糖尿病足的进行性发展和临床不良后果的产生［18］。 在随访1 年后， 观察组患者ABI 指数高于对照组 （P＜0.05）， 说明观察组患者周围血管病变情况得以改善。两组患者在入组时、随访半年后、随访1 年后糖尿病足危险等级构成比未呈现统计学差异（P＞0.05）；但随访1 年后， 对照组2 例患者因发生糖尿病足予以了相应治疗，2 例患者由中危足转为高危足，并接受了相应的强化干预；而观察组无患者新发生糖尿病足，中、高危足患者较入组时下降12.50%，且两组患者中、高危足下降率差异有统计学意义（P＜0.05）。 由此可见，糖尿病足风险分级管理可降低糖尿病足发生率，促进中、高危足转为低危足。这一结论，在陆晔等［5］的研究中均得以证实。

4 小结

上海市郊区2 型糖尿病患者足部护理知识及行为现状不容乐观，对其进行糖尿病足风险分级管理，并尽早采取有针对性的干预措施， 可较好地提高糖尿病患者足部护理知识及行为水平， 改善患者周围血管病变情况，降低糖尿病足的发生率，促进糖尿病中、高危足转为低危足。 本研究随访时间短、研究样本局限，研究结论有待延长随访周期的大样本随机对照研究进行佐证。