定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血

冯伟坚，陈汉明，夏俊标

（广东省肇庆市高要区人民医院，广东 肇庆 526020）

高血压脑出血属于神经外科常见疾病，近年来，由于老龄化情况的加剧，该病的发病率正在逐年上升，其不仅影响着患者生活质量，还加大了社会与家庭负担。基于高血压脑出血患者而言，如果出血量较多则会直接压迫到脑组织，引发脑循环与代谢障碍，对脑细胞造成损伤，此时，保守治疗已达不到理想效果。而定向软通道微创颅内血肿清除术具有安全、操作简单、手术时间较短、创伤性较小等优势，在治疗高血压脑血出方面可起到较好的治疗效果；术后再应用尿激酶，则有效清除残余血肿，具有较好的实践性[1]。鉴于此，为分析定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血的临床价值，本研究对我院30例高血压脑出血患者开展定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶解治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年5月～2019年5月所收治的50例高血压脑出血患者，随机将其划分为两组，即对照组与研究组。对照组共20 例，男11 例，女9例；年龄36～78岁，平均（66.34±5.24）岁；研究组共30 例，男20 例，女10 例；年龄35～78岁，平均（65.31±6.27）岁。两组患者基本资料无显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

入选标准：（1）有高血压病史，或发病时血压增高并排除其他原因的自发性脑出血；（2）头颅CT扫描显示脑叶出血≥30 mL，基底节区出血≥30 mL，丘脑出血≥20 mL，小脑出血≥10 mL；（3）有意识障碍；（4）出现严重神经功能障碍。排除标准：（1）由动脉瘤、脑血管畸形、肿瘤所致出血；（2）临床资料不完整，缺乏医疗依从性；（3）血肿幕上＜20 mL，幕下＜10 mL；（4）脑干功能衰竭；（5）严重的心肺等器质性疾病，凝血功能障碍性疾病等。

1.2 方法

入院之后，两组患者均予以营养神经、降颅压、止血等支持治疗，在此条件下，对照组行开颅血肿清除术，具体如下：术前，依据CT确定血肿量与血肿位置；行马蹄形或直切口，做骨窗，直径为3cm，常规开颅之后将硬脑膜切开，实施穿刺，进入到血肿腔中，于显微镜作用下，利用吸引器将血肿吸出，血肿完全清除后，实施止血、关颅等操作，并留置引流管。[2]。研究组采用定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶栓治疗，具体如下：（1）画出基础定位线：水平面，正中矢状面，利用颅脑立体定位尺确定均与水平面及正中矢状面垂直的颅脑冠状面，分别画出OM线、上下横形，前中后垂直线，中央沟及外侧裂的体表投影。（2）CT定位及确定手术靶点：利用颅脑立体定位尺画出CT片上血肿量最大的层面，此层为血肿靶点的测量水平面，根据血肿的特点选取靶点，并根据CT计算出血肿的前距、深距、高距，该层面血肿的颅脑半径，以及中心靶点的额距（X）、颞距（Y）、高距（Z）的参数，形成血肿三维结构图。（3）确定穿刺点及穿刺路径：利用颅脑立体定位尺，根据选定靶点，选择合适穿刺点（入颅点应选择避开脑重要功能区且距离血肿较近处）与穿刺路径，并用龙胆紫在皮肤表面标记。（4）头皮切开和颅骨钻孔：头皮切开0.5 cm手术切口，采用特定的定向颅钻按拟定的方向边钻边校正，直至钻透颅骨，用颅骨凹颅钻清除骨屑，骨孔处放置颅骨锁孔器，以防止骨板渗血。（5）校正并破脑膜：用校正器试验穿刺的方向，方向正确后用细脑膜针刺破脑膜并用棒尺轻轻扩张脑膜切口。（6）放置软管：置入细穿刺针抽吸确定有陈旧血，置入带针芯的穿刺软管到靶点，并拔出针芯[3]。（7）试抽时，缓慢抽出血肿量的1/2～3/4，妥善固定软管并接无菌引流袋，固定引流管，无菌包扎切口。（8）术后通过引流管的三通装置向血肿腔内注入尿激酶溶解，并引流残余积血。

1.3 观察指标

（1）观察两组手术情况，包括：手术时间、术中出血量。（2）观察两组脑出血患者术后1 周、1月、3月恢复情况，通过格拉斯哥预后评分（GOS）、日常生活能力评分（ADL）及Barthel指数[4]评分来评价两组患者恢复情况，上述评分分值越高，则代表患者恢复情况越好。（3）比较两组术后1周恢复良好率与血肿清除率。（4）观察两组并发症发生情况。

1.4 统计学方法

借助S P S S 21.0 来进行数据分析，通过t值来检验计量资料（±s）；通过x2来检验计数资料（n、%）；P＜0.05即指差异显著、有统计学价值。

2 结 果

2.1 两组手术情况对比

对照组术中出血量、手术时间均大于研究组，两组存在较大差异，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min）对照组 20 203.42±11.64 101.34±11.25研究组 30 8.37±2.53 20.34±6.37 t 70.950 39.626 P 0.000 0.000

2.2 两组术后1周、1月、3月恢复状况对比

术后1周，两组GOS、ADL、Barthel指数评分对比均无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1月、3月对照组上述评分均小于研究组，两组差异较为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

表2 两组术后GOS、ADL、Barthel指数评分对比（±s，分）

表2 两组术后GOS、ADL、Barthel指数评分对比（±s，分）

组别 GOS ADL Barthel指数术后1周 术后1月 术后3月 术后1周 术后1月 术后3月 术后1周 术后1月 术后3月对照组（n=20） 3.14±0.893.26±1.023.58±1.1329.14±4.0142.37±6.8967.84±11.7526.34±2.5837.65±5.8160.91±8.64研究组（n=30） 3.15±0.723.72±1.214.26±1.2330.01±4.1358.67±10.5682.64±12.3926.64±3.8947.91±6.3773.67±14.56 t 0.055 1.838 2.575 0.956 8.176 5.482 0.406 7.526 4.767 P 0.478 0.035 0.006 0.171 0.000 0.000 0.343 0.000 0.000

2.3 两组并发症发生率对比

对照组并发症发生率明显高于研究组，两组之间存在较大差异，具有统计学价值，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况对比[n（%）]

3 讨 论

高血压脑出血（HCH）即指因长期高血压与脑动脉硬化致使脑内小动脉发生病理性改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压60%左右，其是高血压病中最严重的并发症之一，多出现在50～70岁的病人中，北方多于南方，好发于寒冷季节，男性发病率稍高于女性。临床症状主要表现为突然头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语等，甚至会出现意识障碍。出血体积较小者治疗上以保守为主，如出血量大，则需行手术清除血肿[5]。随着人口逐渐步入老龄化及饮食生活习惯的改变，高血压脑出血的发生越来越多，已成为广泛发生的急症重症。我国每年因为脑出血死亡的患者约占全部疾病死亡的20%，而且该疾病的致残率达到70%。由于此病残废和死亡率高，又是常见病，故而应高度重视。

高血压脑出血的治疗方式以及手术决策的选择目前仍然缺乏循证医学证据，但是无论是传统的开颅手术还是现代的微创治疗，手术仍作为挽救生命的一项最主要的治疗措施。随着现代科技的不断发展，影像学及药物的不断进步，微创手术治疗高血压脑出血已经在国内逐渐成熟[6]。而且随着临床依据的不断完善，微创手术有可能成为高血压脑出血治疗中常用和标准的治疗方法。定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血，能有效地将颅内血肿在较短的时间内排出体外，减轻血肿对周围脑组织的压迫，达到降低颅内压的目的，充分显示此手术是治疗脑出血的有效手术方法，使脑出血的死亡率及致残率下降。这项手术方法一般不需要全身麻醉，在很短的时间内可完成手术，对血肿也能以最小的损伤达到清除的目的。此技术适应任何年龄、有神经功能缺损或意识障碍、排除动脉瘤或血管畸形、没有全身出血倾向或其他严重的内科疾病的有手术指征的高血压脑出血患者。定向软通道微创颅内血肿清除术采用定向颅脑手术器械（颅脑立体定位尺、颅脑定向颅钻、校正器等），减少手术穿刺误差，具有快捷，简便，准确，损伤小，安全，手术侵袭小的特点，残余血肿可通过注入尿激酶溶解持续引流，从而提高血肿的清除率，病人易耐受，不需使用大型器械，手术费用低廉，具有较好的社会效益和经济效益，有利于基层救治[7]。所以，定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血是目前降低高血压脑出血引起的死亡率和致残率的有效方法，值得在基层医院开展并推广应用。本研究中，应用定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶解治疗研究组手术情况明显好于采用开颅血肿清除术的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见定向软通道微创颅内血肿清除术能有效缩短手术时间，减少患者出血量，从而提高手术的安全性，降低感染事件的发生几率，保障治疗效果。定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血与传统开颅清除颅内血肿比较，具有手术创伤小（手术伤口仅有0.5 cm），手术时间短，术后恢复快，住院费用低的优势。研究组术后1月、3月恢复情况明显好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这充分说明了定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶解治疗方式所达到的临床效果更佳，且对患者机体影响较小，具备较强的安全性；研究组不良反应发生率（3.33%）与对照组（35.00%）相比，差异有统计学意义（P＜0.05），存在较大差异，通过两组数据对比可得出定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶解治疗方式能有效减少并发症的发生，这在一定程度上有助于患者病情较快康复，且能有效确保治疗效果。定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血与硬通道清除颅内血肿比较，具有手术更安全，减少了留置的引流管对脑组织的切割伤。

总而言之，应用定向软通道微创颅内血肿清除术联合尿激酶溶解治疗高血压脑出血患者，可有效减少患者手术出血量，缩短手术时间，促进患者较快康复，降低并发症发生率，具有较好的临床实践价值。