手术治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察

陈民香

（广西柳州钢铁集团有限公司医院肾内科，广西 柳州 545002）

继发性甲状旁腺功能亢进是维持性血液透析患者常见并发症，可因导致患者发生代谢性骨病、软组织及血管钙化等而影响患者预后[1]，必须积极给予其有效的治疗。维生素D类似物和拟钙剂联合治疗法可在一定程度上改善该类患者的临床症状，但是钙浓度紊乱、患者依从性、副作用和成本等限制了这些药物的使用，且当甲状旁腺激素水平持续6个月以上超过800 pg/mL时，随着维生素D和钙敏感受体表达的减少，还会出现单克隆增殖的甲状旁腺腺瘤样增生。因此，有学者提出，当维持性血液透析患者并发继发性甲状旁腺功能亢进时，应考虑手术切除甲状旁腺。本文就主要研究了对该类疾病患者实施手术治疗的效果，现阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将58 例维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进患者纳入本次实验，58 例患者均 于2015年1月～2019年5月 我 院 接 受 甲 状 旁腺全切手术治疗。其中男30 例，女28 例；年龄22～62岁，平均（46.89±3.76）岁。

纳入标准：（1）均已知晓、同意并愿意配合本次实验；（2）医院伦理委员会批准通过；（3）有甲状旁腺全切手术治疗指征；

排除标准：（1）因语言、听力、认知等障碍不能进行有效沟通者；（2）肝、心、肺等功能严重不全者；（3）合并内分泌及其他可导致甲状旁腺激素、血清钙、血清磷、碱性磷酸酶代谢紊乱疾病者。

1.2 治疗方法

58例患者均接受甲状旁腺全切（不移植）手术治疗：术前实施甲状旁腺彩超及CT检查以便明确定位，并密切监测血钙血磷、甲状旁腺系水平。术前1 d充分血液透析1次，并对患者发生心血管疾病的风险进行评估以及完善血常规、血生化和病毒学等术前检查。手术在全麻（全身麻醉）情况下进行，于患者胸骨上凹上方2 cm处作一切口，之后则利用超声刀依次分离患者皮下组织、被膜，结扎离断甲状腺中静脉，向前方牵引甲状腺，对甲状腺右叶侧后面的疏松组织进行钝性分离至患者食管及颈椎体侧肌膜处，以暴露甲状旁腺，暴露后切除甲状旁腺，缝合创面并止血。术后常规监测患者生命体征及相关指标，若发现患者血钙偏低，则给予患者静脉补充葡萄糖酸钙注射液（批准文号：国药准字H12020963；规格：10 ml/支；天津金耀药业有限公司），1～2支/h。

1.3 观察指标

观察手术治疗后患者的临床症状改善情况，并统计患者治疗前及治疗后3个月、6个月的甲状旁腺激素、血清钙、血清磷以及碱性磷酸酶水平，术后并发症发生率以及疾病复发率。

1.4 统计学方法

计量和计数数据分别用（±s）和百分比表示，组间差异利用SPSS 18.0软件分别进行F检验和x2检验，当P＜0.05时，表示组间差异显著。

2 结 果

2.1 临床症状改善情况比较

手术治疗后，58例患者的皮肤瘙痒以及骨痛等临床症状均较手术治疗前明显改善。

2.2 甲状旁腺激素、血清钙、血清磷以及碱性磷酸酶水平比较

手术治疗后3个月、6个月，58例患者的甲状旁腺激素水平、血清磷水平以及碱性磷酸酶水平均较手术治疗前下降，血清钙水平则较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术治疗前后甲状旁腺激素、血清钙、血清磷以及碱性磷酸酶水平比较（±s）

表1 手术治疗前后甲状旁腺激素、血清钙、血清磷以及碱性磷酸酶水平比较（±s）

观察指标 手术治疗前 手术治疗后3个月 手术治疗后6个月 F P甲状旁腺激素（pg/ml） 1862.57±163.87 789.67±86.59 521.30±53.63 67.522 0.000血清钙（mmol/L） 1.94±0.31 2.23±0.42 2.46±0.46 8.947 0.011血清磷（mmol/L） 2.26±0.42 1.60±0.33 1.46±0.26 12.778 0.001碱性磷酸酶（U/L） 141.56±10.49 124.87±9.62 109.51±9.13 18.962 0.000

2.3 术后并发症发生率以及疾病复发率比较

手术治疗后，58例患者均未发生严重并发症，仅有2例患者出现声音嘶哑，后自行缓解，2例患者出现低钙血症，经补钙治疗后改善，并发症发生率为6.90%；术后6个月，有3例患者出现复发，复发率为5.17%。

3 讨 论

对于慢性肾脏疾病患者来说，肾功能的下降可引起成纤维细胞生长因子-23的升高以及近端肾小管上皮细胞中1α-羟化酶表达的下调，从而导致维生素D的活性成分骨化三醇的显著减少。在此种情况下，甲状旁腺细胞表达维生素D受体和钙敏感受体，并可增殖合并成甲状旁腺激素，降低血钙浓度，而随着继发性甲状旁腺功能亢进的发展，患者机体也将会增加1α-羟化酶在肾脏中的表达和从骨中动员钙离子的释放来减轻这些紊乱[2]。另外有研究表明[3]，高浓度的磷也增加了患者体内甲状旁腺激素的浓度。

本文通过研究发现，手术治疗后，58例患者临床症状均较手术治疗前明显改善，甲状旁腺激素水平、血清磷水平以及碱性磷酸酶水平均较手术治疗前下降，血清钙水平较治疗前升高，术后并发症发生率为6.90%、复发率为5.17%。提示手术切除甲状旁腺是一种理想的治疗继发性甲状旁腺功能亢进的方法。考虑是因为继发性甲状旁腺功能亢进患者的最初表现为多克隆甲状旁腺细胞增殖，此时采用活性维生素D制剂、拟钙剂和降磷药物等进行治疗可有效降低PTH浓度。然而如果没有合理的控制，甲状旁腺细胞会发展成单克隆扩增的腺瘤样组织，并可由于维生素D和钙敏感受体的减少而产生对药物治疗的耐药性[4]。而通过手术切除患者的甲状旁腺后，一方面可直接避免高血磷和低血钙水平对甲状旁腺的刺激，另一方面可增加患者对维持性血液透析的耐受性，提高患者透析充分性[5]。

综上所述，手术治疗维持性血液透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进并发症效果显著，值得借鉴。