基于Kaiser模型的三级医院新型冠状病毒肺炎护理管理灾害脆弱性分析

王贞慧，孙超，王霞

(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 护理部，北京 100730)

近年来灾害医学与灾害脆弱性分析得到医疗卫生领域学者的高度关注[1-4]，在灾害救援的灾前预防和灾后重建中，护理人员发挥的作用亦愈来愈显重要[5-6]。2019年12月，新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)暴发，给我国公共卫生系统和综合医院的应急管理带来新的挑战[7-8]。为最大限度地发挥护理队伍的救援能力，做好新冠肺炎疫情下医院护理管理的风险控制，我院开展了灾害脆弱性分析。Kaiser模型[9]是一种将风险值量化的灾害脆弱性评价工具，由关键知情人就风险事件发生的可能性和严重性进行评价。本研究旨在Kaiser模型指导下，构建新冠肺炎防控护理管理风险事件指标体系，并评价分析，以期为完善疫情防控提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的取样，将我院参与疫情防控的护理骨干作为调查对象。纳入标准：(1)2020年1月中旬至调查期间在职在岗；(2)参与新冠疫情防控，包括各级护理管理者、质控、代理病区管理的护士(护士长赴武汉)、发热门诊护士(含支援/后备)、隔离病房护士、兼职感控护士、辅助护士长完善病区管理的骨干护士；(3)知情同意，自愿参与。排除调查期间在武汉一线支援者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般资料调查表。研究者根据研究目的，在参阅文献基础上自行设计，包括护士性别、年龄、工作年限、学历、职称、职务，以及在此次疫情防控中是否深度参与院内发热门诊/隔离病房的工作。(2)新冠防控护理管理风险事件评估表。研究者以灾害脆弱性分析和Kaiser模型为指导，通过文献检索[10-15]、分析院级疫情防控预案和院级协调会工作记录的基础上，形成初始指标。召集新冠肺炎防控护理管理领导小组核心成员进行头脑风暴，纳入专家10人，包括护理部、质控、急诊、呼吸科、手术室、血液净化中心等重点科室的管理者，其中高级职称7人，中级职称3人。对涉及医院感染、后勤、服务中心等横向协作部门的指标，通过咨询负责人确定指标陈述。最终形成包含4个大类、57项指标的新冠肺炎防控护理管理灾害脆弱性分析指标体系。每个指标从风险发生可能性、风险严重性(人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部反应)两个方面评价，其中可能性和严重性(人员伤害、财产损失、服务影响)的等级分为无/不适用、低、中、高，分别记0、1、2、3分；严重性(应急准备、内部反应、外部反应)的等级分为无/不适用、低、中、高，分别记0、3、2、1分。指标风险值计算[9]方法：风险值=发生可能性/3×[(人员伤害+财产损失+服务影响+应急准备+内部反应外部反应)/18]。指标风险值(可能性或严重性)取有效问卷的平均值。

1.2.2 资料收集 编成电子问卷，于2020年2月22-24日，通过网络发布并收集。管理者由护理部主任通过护士长工作微信群，在线发布目的意义、链接、纳排标准、注意事项；护士则由管理者根据纳排标准定向发送到指定人。调查前，核查前期新冠诊疗和医院感染防护、风险管理和灾害脆弱性分析培训记录，确保符合纳排标准的被调查对象已接受过培训；通过选项逻辑设定，只有深度参与发热门诊/隔离病房工作的才需评价第二类与发热门诊有关的指标，以提高有效率和准确性。共发放问卷392份，回收362份，回收有效问卷360份，有效回收率为99.45%。

2 结果

2.1 一般资料 本组女351名，男9名；年龄(34.31±8.94)岁，工作年限(12.99±9.90)年；管理者50名，占13.89%；其中，深度参与发热门诊/隔离病房的人员166名，占46.1%；其中护士119名，管理者47名。

2.2 指标风险值 共4类、57项指标的风险值，排序见表1。

表1 新冠肺炎防控护理管理风险事件评估指标和评价结果(N=360)

续表1

指标体系风险值排序 20.院内集中暴发导致隔离床位不足0.3829 8D支持保障系统类风险事件 1.院内防护物资不足0.4405 1 2.院内消毒物品不足0.3965 7 3.医疗电力故障0.2518 52 4.医疗信息系统瘫痪0.2636 45 5.通信故障0.2349 54 6.氧气中断或压力不足0.3182 29 7.电梯意外事件0.3223 28 8.供水中断0.1954 55 9.供餐中断0.2616 48 10.空调系统故障0.2592 51

2.3 指标可能性与严重性分布 根据“二八定律”，为聚焦解决重点问题，以严重性、可能性等于0.59为界限，将指标划分为四个矩阵：(1)高风险即可能性高、严重性高5个；(2)中风险即可能性低、严重性高10个；(3)次中风险即可能性高、严重性低5个；(4)低风险即可能性低、严重性低37个。见表2～3。

2.4 不同人群对指标的评价比较 管理者、护士两组人群对指标的评价比较发现，对“A2、B14、C2”的评价存在统计学差异(均P<0.05)，在其他指标的评价上无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表2 新冠肺炎防控护理管理风险事件评估指标矩阵分布列表

表3 新冠肺炎防控护理管理风险事件评估风险指标

续表3

编号指标内容可能性严重性风险值排序 B2需隔离观察的患者短0.6727 0.5673 0.2839 38时间激增 B1发热门诊接诊量短时0.6908 0.5622 0.2704 42激增 B12被隔离者突发病情变0.7068 0.5599 0.2621 47化需抢救

注：1.a=0.4405353；b=0.4405399；2.低风险指标略

表4 两组人群对新冠肺炎防控护理管理风险事件评估指标的评价比较

3 讨论

3.1 Kaiser模型应用的科学性 灾害医学是一门研究灾害条件下，进行医学救援的科学规律、方式方法与组织管理的新兴学科，原国家卫生部[15]在医院等级评审中明确提出，将灾害脆弱性评价纳入建立健全医院应急管理体系。灾害脆弱性评价分事前评估、事后评价，其中事前评估强调有效预测、客观评价，并开展应急演练以降低发生率。Kaiser模型对风险量化评估，结果科学、可靠，广泛应用于医院管理。该模型一般从自然灾害、技术事故、人员伤害和危化物品等四个方面查找风险因素[10-11]，使用时，先明确特定条件下面临的灾害事件，然后由关键知情人评价，根据公式计算风险值后，再排序，指导应急管理部署。2017年，美国加利福尼亚医院协会对该工具进行更新[9]，增加了预警事件、有效行动次数，以更全面地呈现组织的应急管理。新冠肺炎疫情暴发初期，对该疾病的研究和了解较少，医院处于被动的应急管理状态，能否全面、准确地查找出针对性强、代表性好、可靠性强的灾害事件至关重要。所以，本研究在Kaiser模型指导下，跳出传统分类[12-14]，重点从控制院内感染暴发出发，参考《三级综合医院评审标准》“护理管理与质量持续改进”中的条款，梳理出4类、57项密切相关的指标。由于疫情突发，尚不能准确识别并记录预警事件和有效行动，所以本研究仍使用更新前的工具，以指导并完善当前的护理应急管理策略。

3.2 风险事件矩阵分析指导护理应急管理分类施策 为使应急管理策略针对性更强，聚焦分步解决重点问题，在对57个指标风险值分析后，我院新冠肺炎防控护理管理领导小组决定以0.59为界限，并结合矩阵分析，按照风险高低进行分类施策：(1)高风险指标，预防发生与完善应急预案并重；(2)中风险指标重在完善应急预案；(3)次中风险指标重在识别预警；(4)低风险指标持续监控，适时调整应对。高风险指标中“A5”涉及医/护患关系，新冠肺炎是一种新发传染病，医患双方认识都不足，严重时会引发不和谐的社会关系；通过加强发热门诊/隔离病房的安保、优化告知程序、向患者/家属普及诊疗常识和管理规定、及时疏导不良情绪等措施，以降低发生可能和危害。“C15、B19、B6、C12”均为职业防护，为避免木桶效应[16]，在发热门诊/隔离病房医护专题培训后，护理部又陆续培训了普通病房/门诊的护士，以及保洁、保安、配送等在内的医辅人员，细化病区环境清洁消毒流程和标准，医院感染处和护理质控联合督查。传染病的防控效果与多部门协作密切相关，中风险指标中“D1、D2、C20”涉及后勤、器材、基建等保障部门与临床一线科室的横向配合沟通，为此护理部联合相关部门调整了防护物资的审批、配额、发放流程，并报请院领导申请临时改造隔离病房，扩增床位供给。“A7、C19、C16”与医院感染密切相关，联合医院感染处梳理制定应急预案，由护理质控指导应急演练。“B18、B13、B16、B10”涉及被隔离患者的管理，针对与之有关的诊疗护理、检验化验、生活保障、沟通交流各环节，护理部将实战应对与推演模拟相结合，实现全流程无死角的管理。疫情应对成败与护理人力与技术储备密切相关，次中风险中“B9、B2、B1、B12”均得到同样提示，“B14”也与护士的心理护理技能相关。为此，护理部建立了分层次、分梯队人力调配库，并分批开展危重症护理、急救配合、危机管理、心理支持等培训。

3.3 重视应急管理实践和能力的储备 通过对管理者与护士的指标评价比较发现，仅对“A2、B14、C2”的评价差异有统计学意义，可能与疫情暴发初期管理者与护士对探视管理、安保部署等掌握程度不同有关；同时，应该重视在其余54(94.74%)个指标的评价上，管理者并未呈现与护士的统计学差异，可能与应急状态下的扁平化、去层级管理模式提高了管理效率有关；也可能与医院日常的应急管理储备不足有关，导致管理者并未在对风险管理、应急部署、控制协调等方面的深度思考中表现出优于其他同样深度参与疫情防控的护士。