新型冠状病毒肺炎疫情期老年髋部骨折流行病学特征及术前患者的管理

杨旭 陈升浩 郑红 李磊 陈康 王玉龙*

2019 年12 月，湖北武汉出现多例不明原因肺炎。国家卫健委将新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）纳入乙类传染病，并按甲类传染病采取预防控制措施[1]。国际病毒分类委员会将此次流行的病毒命名为“SARS-Cov-2”（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2），WHO 将 SARSCov-2 感染导致的疾病命名为“COVID-19”（coronavirus disease 2019）[2]。截至3 月11 日24 时全国已累计确诊新冠肺炎78 000 余例，累计治愈36 000 余例[3]。此次新冠肺炎在规模和危害上已超过了 SARS，人群普遍易感，老年人及有慢性病的人更有可能引起严重疾病[4]，且预后较差，此类人群是骨折的高危人群。随州市是距离武汉约170 km 的湖北省最年轻的地级市，从确诊人数与总人口的比例来看，随州感染率仅次于武汉。随州市中心医院是随州市唯一的三级甲等综合医院，绝大部分准备手术的老年髋部患者均聚集于本院骨科，因此本院骨科的患者情况能相对代表本地的老年髋部骨折情况。本文回顾性分析2020 年1 月24 日（随州封城之日，农历除夕）至3 月11 日（随州全面解封，共47 d）及2019 年2 月4 日（农历除夕，选取农历除夕后的相对时间是因为中国人此段时间生活习惯相同，比起公历日期更具有可比性）至2019 年3 月23 日（共47 d）随州市中心医院骨科收治的84 例65 岁以上老年髋部骨折患者资料，以了解疫情期间老年患者骨折的临床特点，为疫情防控下老年骨折患者的防治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用病案查询系统收集2020 年1 月24 日至3 月11 日及2019 年2 月4 日至3 月23 日随州市中心医院骨科收治的84 例65 岁以上老年髋部骨折患者资料，前者作为观察组，后者（2019 年）作为对照组，进行统计分析。收集患者的基本信息，如年龄、性别、骨折类型、合并疾病、致伤因素、治疗方式、术前等待时间、营养情况及贫血情况等，评估新冠肺炎疫情期与去年同期患者的发病情况及分布特征。将患者年龄进行分段：以65 ～ 74 岁为第1 个年龄段，每10 岁为1 个年龄段。本研究已获得湖北医药学院附属随州医院伦理委员会批准及患者的知情同意。

1.2 纳入与排除标准

1.3 质量控制

由2 名骨科医师和1 名内科医师组成本研究的调查小组，在调查前统一纳入排除标准及培训统计指标。患者影像资料首先由2 名骨科医师进行阅片，再由1 名内科医师进行质量控制，对阅片结果定期进行抽样检查。经过相关统计学培训后，制动数据采集的标准化流程，收集电子化病例，详细记录观察及对照组的病例数、年龄、性别、骨折类型等。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 统计软件处理分析数据，采用Kolmogorov-Smirnov 检验计量资料是否符合正态分布，年龄符合正态分布且方差齐以均数±标准差表示，采用 检验进行两组间比较。而术前等待时间不符合正态分布的，用M（Q1，Q3）表示，采用非参数检验进行两组间的比较。用Pearson 卡方检验就两组间性别、合并疾病、致伤因素、治疗方式等比较，两组患者不同年龄段的比较采用Fisher 确切概率法，检验水准取双侧0.05。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入髋部骨折（股骨颈骨折、股骨转子间骨折及股骨转子下骨折）84 例，观察组30 例（35.71%）、对照组54 例（64.29%），男32 例（38.10%），女52 例（61.90%），年龄65 ～95 岁，新冠肺炎疫情期间老年骨折住院人数同比减少。观察组男11 例（36.67%），女19 例（63.33%），平均年龄（78.8±6.7）岁；对照组男21 例（38.89%），女33 例（61.11%），平均年龄（79.0±6.5）岁。两组性别构成比和年龄差异无统计学意义（>0.05），具体见表 1。两组患者均女性多于男性。所有患者住院时无死亡，且本文只讨论术前的流行病特征及处理，故无失访患者，无死亡病例，同时也无新冠肺炎疑似或确诊患者。

表1 观察组及对照组老年髋部骨折患者的基线资料对比

2.2 骨折类型分布

观察组中，转子间骨折21 例（70%），股骨颈骨折9 例（30%）; 男性转子间骨折10 例（90.91%），股骨颈骨折1 例（9.09%）; 女性转子间骨折11 例（57.89%），股骨颈骨折8例（42.11%）。对照组中，转子间骨折43 例（79.63%），股骨颈骨折11 例（20.37%）; 男性转子间骨折18 例（85.71%），股骨颈骨折3 例（14.29%）; 女性转子间骨25 例（75.76%），股骨颈骨折8 例（24.24%）。两组患者均以股骨转子间骨折为主，差异无统计学意义

2.3 合并症

观察组中，陈旧性脑梗塞16 例（53.33%）、糖尿病8 例（26.67%）、冠心病4 例（13.33%）、高血压2 例（6.67%）。对照组中陈旧性脑梗塞 15 例（27.78%）、糖尿病 8 例（14.81%）、冠心病3 例（5.56%）、高血压28 例（51.85%）。两组比较发现疫情防控期间合并陈旧性脑梗塞患者明显增加，差异有统计学意义合并高血压患者明显减少，差异有统计学意义

2.4 致伤因素

观察组中，跌倒30 例（100.00%）；对照组中，跌倒43例（79.63%）、车祸伤7 例（12.96%）、坠落伤4 例（7.41%）。该数据提示致伤因素两组虽然均为跌倒，但疫情期间跌倒是唯一因素，且其与对照组比较，差异有统计学意义<0.05）。细分两组跌倒患者的跌倒环境，户外5 例（16.67%）、室内25 例（83.33%）; 对照组户外25 例（58.14%）、室内18 例（41.86%）。可见疫情期间患者主要的跌倒环境为室内，差异具有统计学意义

2.5 术前等待时间及住院天数

观察组术前等待时间平均为（13.07±4.79）（5 ～22）d，对照组术前等待时间平均为（4.04±0.75）（3 ～5）d，疫情期间术前等待明显时间延长，差异有统计学意义

2.6 术前营养状态及血红蛋白情况

表2 患者营养状况-依据患者白蛋白水平

上述结果提示老年髋部骨折患者容易出现营养不良，在新冠肺炎疫情期间更容易出现营养不良的情况要更多。

表3 患者营养状况-依据患者血红蛋白水平

上述结果提示老年髋部骨折的患者有较多合并术前贫血，但疫情期间和去年同期相比，差异无统计学意义。

3 讨论

本研究结果表明，与去年同期（农历时间）相比，本院收治的老年骨折患者流行病学特征发生明显改变。首先患者人数减少明显，推测可能与新冠疫情时随州严格实行社区封闭式管理和交通管制等限制患者行动的措施相关，以上措施使得老人参加户外活动急剧减少，也使得老人在家能得到疫情期间停留在家的子女的陪护。正因为如此，本文中的研究病例全部为自行跌倒，而无车祸、坠落伤等其他常见因素。且绝大部分患者（83.33%）跌倒发生在室内，这提示意外跌倒是导致老年人髋部骨折的主要因素。因此，强调老人的跌倒预防对于改善社会健康水平意义重大。另外，合并陈旧脑梗塞的骨折患者在疫情期间增加明显，推测可能与以下因素相关：首先，由于活动减少，长期久坐，老年人的脑梗塞发病几率增高。其次，疫情期间居家生活极长，打乱了老年人生活节奏，疫情信息的广泛宣传也导致作息不规律、睡眠变差、压力增大，焦虑、恐慌、紧张等情绪。上述因素会引起交感神经兴奋，诱发心脑血管疾病发作，进而出现跌倒骨折。这提示我们在疫情期间，社会层面要有更多正能量为大家减压，家庭中应该在疫情期间更好地进行沟通。尽可能创造条件，在家里继续锻炼，因地制宜地改造家庭，如加装扶手，使用防滑拖鞋等降低老人摔倒的可能。

研究结果显示，在疫情期间，患者手术前等待时间明显延长，这是和疫情防治过程中庞大的医疗资源需求相关的，此外术前需要相关筛查，患者由于恐惧等到医院的时间较晚等也会导致从受伤到手术的等待时间明显延长。患者的营养水平都存在问题，且新冠肺炎疫情期间，患者的营养水平更差两组的贫血情况比较，差异无统计学意义但两组较多患者均存在贫血情况（观察组：63.33%，对照组57.41%）。如果在较长的等待时间中不重视术前管理，可能会加剧营养问题及贫血问题等。因此，如何在更长的术前等待时间关注并做好患者管理就很重要了，笔者将从患者的营养、贫血管理方面予以介绍。

3.1 营养需求

白蛋白可能是营养不良的另一个良好指标[6]。Bohl 等[7]研究了一个大型数据库（17 651 例髋部骨折患者，平均年龄84.4±7.2 岁），发现营养不良的患病率为45.9%，定义为手术前白蛋白值低于3.5 g/dL。

一些研究[8]显示，老年人群体本身的能量摄入比要求和推荐的小，与未骨折的患者相比，髋部骨折的老年患者的卡路里和蛋白质摄入量进一步降低。值得注意的是，髋部骨折患者在骨折后摄食进一步减少，创伤应激及炎症状态继发的能量需求的增加，这都将导致体重减轻，肌肉质量和脂肪组织指标的降低，并且这种高分解代谢状况可能会持续至骨折后 4 个月[9]。在新冠肺炎疫情期间，居家隔离的活动减少，不太便捷的物资供应，更长的术前等待时间以及受伤后到达本院的就诊时间延长无疑会进一步加剧术前患者营养水平的降低。营养不良的患者更有可能发生术后谵妄[10]，以及其他术后并发症，如败血症[10]和压疮[11]。通过适当的营养干预可能降低死亡率[12]。较高的蛋白质摄入量与较低的术后并发症风险相关[13]，并且充足的能量摄入减少了并发症的发生，并与住院时间缩短有关[9]。

欧洲肠胃外和肠内营养学会（ESPEN）指南指出，所有老年髋部骨折患者均应在住院期间接受营养补充[14]。因此，我们必须强调营养治疗的重要性。

3.2 血液的管理

血液的管理首先是围手术期抗凝的处理，这个问题讨论较多，不做展开，笔者重点提一下容易忽略的围手术期贫血问题。

骨科患者围手术期贫血十分常见，常因合并老年营养不良、慢性失血性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病、创伤等多种疾病导致术前存在不同程度的贫血。若术前不能及时纠正患者的贫血状态，手术本身又会造成显性和隐性失血，则术后贫血将加重。术后贫血造成细胞、组织、器官缺血缺氧，增加输血率、感染风险、致残率及死亡率，易引发血液传播疾病并影响免疫功能，延缓术后康复，延长住院时间[15]，髋部骨折患者血红蛋白的水平术前下降可以超过20 g/L[16]。由于疫情，此类患者手术前的准备时间往往较平时变长，这既意味着患者在术前的失血时间的延长，失血总量增加，也意味这我们有更多的时间改善患者的贫血状况。据文献报道，贫血的术前治疗应该遵循如下途径。首先是做好贫血的诊断。尽管贫血有中国标准及WHO 标准[17]，我们常用WHO标准诊断贫血并采用红细胞形态学方法来区分贫血，以患者的平均红细胞体积（mean cell volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）为依据将贫血分为3 种类型：小细胞低色素性贫血；正细胞正色素性贫血及大细胞性贫血。临床上应注意患者有地中海贫血及多发性骨髓瘤性贫血的可能性，特别是后者在骨科中较多见，患者可以骨科症状为首发症状来骨科就诊，必要时性骨髓穿刺并请血液科医师会诊。明确诊断后，针对术前贫血积极治疗：对因治疗，这包括对原发病、慢性出血性疾病的积极治疗，停用可能导致消化道慢性出血的药物。均衡膳食，给与营养支持[18]：强调足够的热量 [30～35kcal/（kg d）] 及蛋白质摄入 [1.0 ～1.5 g/（kg d）]。针对缺铁性贫血患者（IDA）注意铁剂补充，IDA 是骨科手术患者围手术期贫血的最常见病因，有研究表明，尽早予以铁剂补充，可以在短期内快速回复血红蛋白值[19]，对于创伤性急性失血导致的贫血患者而言，有助于患者术后回复，缩短住院时间[20]。补铁的常用方法有口服补铁及静脉补充，在患者贫血较轻且心肺功能代偿较好的情况下，我们优先口服补铁，虽然其起效更慢，但可以减少不必要的输液，减少术前不必要的患护接触。口服补铁往往在治疗7 ～10 d 患者外周血网织红细胞才会显著增加，2 周后才体现为Hb 水平的升高，需要1 ～2 个月后Hb 水平才能恢复正常，并在此后建议维持治疗至少2 个月。使用 EPO。其单独应用或者与铁剂联合使用均可安全有效的改善患者围手术期贫血情况并降低输血率[21]。如果在术前3 ～4 周使用EPO，可以产生相当于5 IU 红细胞血量，并且年龄和性别并不影响其促红细胞生成作用[22]。上述治疗建议见图1。

图1 围手术期贫血的处理流程

本研究为回顾性研究，在数据收集方面也有产生偏倚的可能，有待大规模多中心系统性分析。在国家强有力的措施下，我国疫情得到控制，但是疫情防控仍是进行时，不得放松安全防护，这场战役还在继续。对此，我们应了解新冠肺炎疫情期间的老年骨折患者的特殊性与风险性，做好预防工作，节约医疗资源, 遵循专家共识进行诊疗[23-24]。