卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中EFI评分对术后IVF-ET妊娠结局的预测价值研究

康卫卫，肖西峰，李懋，马媛，黄剑磊，贺晓，孙丹

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是育龄期 女性的多发病、常见病，发病率为10%~15%[1]，近年其发病率有增高趋势。EMs的最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛。40%～50%的EMs患者合并不孕。对于卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm，合并不孕、痛经，药物治疗无效者，可选择手术治疗[2]。手术方式首选腹腔镜，手术目的除了清除病灶、明确囊肿性质、缓解或解除盆腔疼痛外，还能对患者EMs的类型、分期进行分析，从而对患者进行生育指导。

美国生育协会1985年修订的EMs分期标准（revised American fertility society，r-AFS） 在临床上广泛应用，但是仅依靠病灶的径线及粘连情况的评价不能有效预测妊娠结局[3]。Adamson等[4]于2010年创建了EMs生育指数（endometriosis fertility index，EFI）评分系统，不同国家的多个单中心研究发现，EFI评分系统能够更好地预测EMs患者的术后妊娠率。对卵巢子宫内膜异位囊肿患者，应首选囊肿剔除术，手术对卵巢储备功能的影响引起了越来越多的医师及患者的关注，抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）是目前认为最可信和最准确的评价指标[5-6]。既往很多研究关于EFI评分对EMs不孕患者术后妊娠方式选择的预测价值，但是关于根据EFI评分对术后体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET） 助孕妊娠结局预测的报道较少。本研究对2016年1月1日—2018年12月31日于中国人民解放军空军军医大学第二附属医院（我院）生殖医学中心行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术并于术后行IVF-ET助孕的93例不孕症患者的完整临床资料进行回顾性研究，分析EFI评分对卵巢子宫内膜异位囊肿不孕患者术后IVF-ET助孕妊娠结局的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月1日—2018年12月31日于中国人民解放军空军军医大学第二附属医院（我院）生殖医学中心行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术并于术后行IVF-ET助孕的不孕症患者，共93例，根据妊娠结局分为未孕组（48例）和妊娠组（45例）。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合不孕症诊断标准；②首次卵巢囊肿行手术治疗，且术中诊断为EMs；③患者首次接受IVF或胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治疗。

1.2.2 排除标准 ①夫妻任何一方染色体异常；②根据欧洲人类辅助生殖协会博洛尼亚会议标准，符合卵巢低反应（poor ovary response，POR）诊断；③有复发性流产病史；④影响生育的子宫异常，如肌壁间3 cm以上的子宫肌瘤、子宫腺肌病、纵隔子宫、宫腔粘连或其他严重的子宫畸形等。

1.3 手术治疗方法及术中EFI评分 术中根据情况行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、盆腔腹膜异位病灶电凝术、深部浸润型EMs（deep infiltrating endometriosis，DIE）病灶切除术、盆腔粘连松解术及输卵管的处理。根据患者的病史、手术中发现的病变进行EFI评分，EFI评分=病史因素总分+手术情况总分。病史评分包括以下3方面：①年龄＜35岁计2分，35～40岁计1分，≥40岁计0分；②不孕时间≤3年计2分，＞3年计0分；③有妊娠史计1分，无计0分。手术评分包括以下3方面：①最低功能（least function，LF）评分≤3分计0分，3～6分计2分，≥7分计3分；②美国生殖医学会（ASRM）评分（异位病灶评分之和）＜16分计1分，≥16分计0分；③ASRM总分＜71分计1分；≥71分计0分。术后切除组织送病理检查。术后1个月检测AMH值。

1.4 IVF-ET助孕治疗 记录患者在IVF-ET过程中的资料。患者首次移植周期，卵裂期胚胎移植术后14 d或囊胚移植术后12 d检测血清人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）。若术后血清hCG提示未孕，随访结果视为未孕；若术后血清hCG提示妊娠，则继续随访至B型超声（B超）提示宫腔内可见妊娠囊或异位妊娠，随访结果视为临床妊娠；若术后血清hCG提示妊娠，继续随访发生生化妊娠或B超宫内未探及孕囊，随访结果视为未孕。

1.5 观察指标 包括年龄、体质量指数（BMI）、不孕时间、术后AMH水平、术中EFI评分、促排卵方案、受精方式、移植周期方案、移植胚胎数目、移植胚胎类型、移植胚胎形态。

1.6 统计学方法 应用基于R软件的EmpowerStats进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；定性资料采用例（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。对结局指标进行多因素回归分析，调整基线有差异的变量，分析不同组间各结局的变化。进一步建立诊断预测模型，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），了解不同变量对妊娠结局的预测效果。所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的一般资料比较 93例患者，经过1个周期的IVF-ET助孕治疗，其中48例未孕，45例获得临床妊娠。记录并对比分析2组患者的一般资料发现，2组患者的年龄、BMI、不孕时间、妊娠史、促排卵方案、受精方式、移植周期方案、移植胚胎个数、移植胚胎类型、移植胚胎形态比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组的术后AMH水平、术中EFI评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 多因素分析 对可能影响患者术后IVF-ET助孕妊娠率的因素进行Logistic回归分析，探求各项因素对患者术后IVF-ET助孕妊娠率的影响。以是否妊娠为因变量（未孕=0，临床妊娠=1），将单因素分析有意义的变量作为自变量纳入多因素Logistic回归方程，采用逐步回归法（纳入标准P＜0.05）筛选变量，结果显示，术中EFI评分是影响妊娠结局的独立因素，EFI评分与妊娠结局呈正相关。在Logistic回归分析中，术后AMH水平与妊娠结局不相关。见表2。

表1 2组患者的一般资料比较

表2 患者EFI评分和术前AMH对妊娠结局影响的多因素分析

2.3 术中EFI评分及术后AMH水平对EMs患者术后IVF-ET第1个移植周期妊娠结局的预测价值 单用EFI评分的ROC曲线下面积（AUC）为0.709（95%CI：0.604～0.814），敏感度为0.867，特异度为0.521，其最佳阈值为5.5分。EFI评分和术后AMH联合预测妊娠结局AUC为0.793（95%CI：0.626～0.833），敏感度为0.867，特异度为0.521。EFI评分单独预测和联合术后AMH值预测的特异度和敏感度比较，差异无统计学意义（P=0.125）。见图1。

图1 单独术中EFI评分及联合术后AMH对妊娠结局的预测模型

2.4 不同EFI评分者术后IVF-ET妊娠率 采用Spearman秩相关检验术后IVF-ET第1个移植周期妊娠率与EFI评分的关系发现，EFI评分越高，妊娠率越高（r=0.976，P=0.000）。见图2。

图2 不同EFI评分术后IVF-ET妊娠率

3 讨论

EMs是指子宫内膜组织腺体和间质在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。EMs是育龄妇女的多发病、常见病。EMs病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点[2]。40%～50%的EMs患者合并不孕。有生育要求的育龄期女性，EMs有手术指征时，首选腹腔镜探查术，术中不仅可以清除肉眼可见病灶，恢复盆腹腔解剖结构，同时可以对EMs进行分类、分期及EFI评分，对不孕症进行预后评估。但是，需要警惕的是，手术清除病灶的同时，特别是存在卵巢子宫内膜异位囊肿时，会对卵巢储备功能造成破坏。

本研究发现术中EFI评分是影响妊娠结局的独立因素，EFI评分与妊娠结局呈正相关，而术后AMH水平并非妊娠结局的影响因素，这可能与术后AMH水平均在正常范围内有关。本研究进一步采用ROC曲线方法分析术中EFI评分对EMs患者术后IVF-ET助孕结局的预测价值，结果显示EFI评分预测卵巢子宫内膜异位囊肿患者术后IVF-ET第1个移植周期妊娠结局的AUC为0.709，敏感度为0.867，特异度为0.521，最佳截断值为5.5分，EFI评分≥5.5分时，可判断患者术后IVF-ET助孕妊娠率较高，而＜5.5分的患者IVF-ET助孕成功率较低。这可能与EMs引起不孕症原因复杂有关。EMs患者盆腔微环境异常影响精子和卵子结合，输卵管形态及功能异常影响输卵管的拾卵和运输功能，卵巢功能异常影响卵子质量、正常排卵以及黄体功能，免疫功能异常降低子宫内膜容受性及胚胎种植率[7]。既往研究发现，EFI评分能较好地预测EMs患者术后非ART妊娠结局，EFI评分越高，其妊娠率越高，这对患者术后助孕方式的选择有指导意义[8-9]。对于卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后行IVF-ET助孕治疗的患者，EFI评分同样能很好地预测其妊娠结局，EFI评分越高，IVF-ET助孕成功率越高。EFI评分和术后AMH联合预测的AUC为0.793，EFI评分单独预测和联合术后AMH值预测的特异度和敏感度并无显著差异，因此可以考虑单独使用术中EFI评分作为预测指标。

综上所述，卵巢子宫内膜异位囊肿的不孕患者实施腹腔镜手术，可降低其卵巢储备功能，术中进行EFI评分，对其IVF-ET助孕妊娠结局也存在预测价值，EFI评分越高，IVF-ET助孕成功率越高，对于EFI评分较低的患者，IVF-ET助孕前要给予充分的评估并慎重选择促排卵方案及移植策略。