产后压力性尿失禁中医治疗研究进展

唐 虹，张 瑜（综述），王 军（审校）

上海中医药大学附属第七人民医院妇产科，上海 200137

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是最常见的女性尿失禁类型，主要表现为腹压增加时出现不自主的尿液流出。90%的压力性尿失禁是由于盆底组织松弛所造成［1］。妊娠与阴道分娩是盆底松弛的重要原因，近年来，许多研究者发现导致盆底肌肉松弛与损伤的主要原因是妊娠和分娩，并表明妊娠和分娩属于压力性尿失禁的独立危险因 素［2-3］。产后压力性 尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PPSUI）发 病 率 为 10%～60%［4-5］，在很大程度上影响了广大妇女的身心健康和生活质量，同时也带来了复杂的社会和家庭问题。该病属于中医“产后遗尿”、“产后小便不禁”范畴，中医药在产后压力性尿失禁的治疗上也起到了重要作用。本文就近年来中医对产后压力性尿失禁的认识及诊治情况进行归纳，综述如下。

1 病因病机

中医古籍中可见对压力性尿失禁相关症状及发病原因的描述。《诸病源候论》中有描述“因产用气，伤于膀胱，而冷气入胞囊，胞囊缺漏不禁小便，故遗尿。多因产难所致。”朱丹溪《格致余论·胞损淋沥论》云：“常见尿胞因收生者不慎，以致破损而得淋沥病，遂为废疾。”这两段原文均强调了分娩对遗尿的致病作用。分娩时全身经气汇聚于下焦、胞宫，局部经脉气血旺盛。而古人认为小便不禁的直接因素是“胞囊”、“尿胞”缺漏、破损，可以延伸认为“尿胞”与现代医学所指膀胱的概念略有不同，其包括了膀胱周围的经络等。“尿胞”破损可以认为是膀胱周围的经络受损，经气运行不畅，脉络不同，而非是现代医学中所指的膀胱破损。对全身而言，分娩是一个持续时间较长的体力消耗过程，分娩时持续用力、出汗，产时产后的出血均易致亡血伤津，元气受损；产后元气亏虚，劳倦耗气，固摄无力。经产妇由于分娩次数多，产后津血耗损的程度更大，为压力性尿失禁高发人群。林芸等［6］认为由于产后气虚，摄纳无权，膀胱开合失度；或产时失血过多，气随血耗，以致脾肾亏虚，无法自主支配尿道，均可导致小便失禁。治疗当健脾益气，温肾固摄。刘倩等［7］通过证素辨证研究发现产后盆底功能障碍的病位主要在肾，涉及胞宫、心神、肝；病性以虚为主，重要病机为气不固。故传统中医认为，该病多因产后肾虚不固，开合失职；气血虚弱，气不能约束或产伤膀胱所致［8］。病变脏腑主要在肾，和肝、脾、三焦等功能失调存在密切关系。

2 治疗方法

压力性尿失禁虽然不会危及生命，但许多女性认为这是一种“难言之隐”，对产后妇女身心健康的影响较大，逐渐受到医学界重视。重症或合并严重盆腔脏器脱垂的压力性尿失禁患者可选择手术治疗，而在临床中年轻患者对手术接纳性不高，使得非手术治疗逐渐成为研究的重点。目前应用较广泛的非手术治疗主要在康复治疗领域，有盆底肌锻炼、盆底电刺激和生物反馈等方法［9-10］。盆底肌锻炼操作方便，在产妇的自我康复中，最常用的为Kegel训练法。该方法通过锻炼特定的肌肉收缩，促进局部肌肉力量增强。还有研究表明，进行盆底肌锻炼时可刺激局部肌肉周围相关神经纤维再生，重新形成有效的神经反射［11］。生物反馈治疗是使用专业仪器，监控、记录盆底肌肉的收缩、舒张的过程，将仪器在阴道内收到的压力转化为可视化图像，根据快速或持续收缩等不同类型的运动方式，从而评估各类盆底肌肉纤维的功能，并且设计出个体化的训练路径，具有针对性强、治疗接受度高的优点［12］。现代康复治疗SUI的效果被广大临床医师所认可，同时，中药口服或针灸等其他疗法压力性尿失禁的治疗效果也收到重视。故临床中多以中医疗法结合盆底康复治疗手段，在临床中的应用价值显著。

2.1 中药治疗

产后压力性尿失禁的病因多为正气耗伤，气血亏虚，脾肾亏虚，治疗上多以补气养血为基本疗法。补中益气汤是临床常用的养气固摄、补中益气的方剂，多用于产后腹痛、咳喘、子宫缩复不良等气血亏虚证的治疗［13］，在本病治疗中的应用较多。刘茂芳等［14］使用补中益气汤联合盆底电刺激与生物反馈治疗，发现该治疗方法能有效增强患者的盆底肌力，减轻尿失禁程度，较仅进行盆底康复治疗的对照组效果明显。林芸等［6］在补中益气汤基础上，加用黄芪、金樱子各30 g，配合盆底功能锻炼治疗PPSUI，总有效率为90.63%，且认为经过治疗起到了疏通经气、健脾益气补肾、增强脏腑功能等作用，提高了局部肌肉、神经的协调性，从而起到了显著的治疗效果。王璐璐等［15］采用举元煎联合生物反馈电刺激的方法治疗产后盆底功能障碍，治疗前尿失禁发生率为6.38%，治疗后为0.34%，故治疗能有效降低尿失禁发生率，且使用中药后能改善中医证候，提高阴道收缩肌电值、阴道收缩持续时间及阴道动态压力的效果较单纯生物反馈电刺激更佳。

2.2 针灸治疗

目前，临床上通过针刺、艾灸等中医外治法治疗SUI 已运用较广泛［16］。针灸通过循经取穴，可益气固摄、疏通经络，增强尿道周围组织紧张度，增高尿道括约肌张力，促进肌肉及神经组织再生，从而恢复膀胱功能［17］。阮莉妮［18］采用针刺治疗结合盆底肌肉电刺激，选穴中极、足三里、气海、肾俞及三阴交等，研究发现结合治疗方法在减轻尿失禁程度及频率方面疗效显著，总有效率为97.5%，且起效时间短。王琳琳等［19］采用电针联合透灸治疗，取次髎、会阳，配合针刺气海、中极、子宫、足三里、三阴交穴进行电针刺激，并分别于腹部及腰骶部置艾灸盒透灸，与生物反馈训练疗法对照，发现电针联合透灸法可改善PPSUI 患者的控尿能力，缓解尿失禁症状，治愈率为70%，总有效率为96.7%，产后6个月随访，治愈率为63.3%，总有效率为93.3%，较单纯生物反馈治疗相比有更好的远期疗效［19］。任群超［20］采用针灸联合盆底肌康复锻炼，气海穴进针，给予横刺，自关元透中极穴，并取中极穴，斜刺透曲骨，配合艾条灸三阴交、阴陵泉、足三里、关元、气海穴。治疗后尿失禁发生率及程度下降，盆底肌张力提升［20］。刘月美［21］在盆底生物反馈的基础上，选择会阳穴单穴针刺，结果表明针刺治疗有效率为96.67%，能有效减轻尿失禁症状，提高肌电位，提高患者的预后生活质量。

2.3 其他治法

中医外治法有着源远流长的历史，是中医治疗的重要组成部分，方法众多，包括灌肠、穴位贴敷等药物治疗，以及耳穴贴压、艾灸等非药物治疗。耳穴疗法有简便、无创的特点，患者带回家可以自行进行穴位刺激，是常用的治疗措施。顾英等［22］观察中医耳穴疗法联合盆底康复治疗措施对产后压力性尿失禁的预防作用，耳穴取穴膀胱、肾、肺、脾、腰骶椎、三焦、等，产后1 d 治疗组的尿失禁发生率为48.89%，产后3 个月尿失禁发生率为20%，产后1年尿失禁发生率为4.44%。并且发现产后3 个月及1年时，两组患者的排尿状况评分均明显降低，盆底肌力状分均明显升高，且两者联合治疗的患者排尿状况评分明显低于单纯应用盆底康复治疗的患者，盆底肌力状况评分明显高于单纯应用盆底康复治疗的患者，作者认为耳穴疗法能够改善产妇盆底肌肉功能，进而对排尿功能的恢复有促进作用。张娟娟等［23］用中药生化汤合补中益气汤口服，配合艾灸气海、关元、中极穴，以及Kegel 法盆底肌锻炼，三者相配合治疗早期产后尿失禁，有效率为91.7%，临床疗效满意。王世琴［24］则采用中药灌肠的方法，自拟“升宫汤”，主要组成为黄芪30 g，党参12 g，甘松30 g，升麻12 g，柴胡12 g，桔梗12 g，陈皮12 g，炙甘草9 g，配合针刺关元穴、三阴交等穴位针刺。他认为中药灌肠可促进机体营养吸收而增强体力，增强盆底肌肉收缩力和抗疲劳，通过兴奋肌肉和韧带，提高盆底肌肉张力；针刺则能够激发经络气血运行、疏通经络，起到调整脏腑、宜行气血的目的。联合应用治疗产后压力性尿失禁总有效率为75%，效果显著优于单纯使用盆底生物反馈治疗，且产后3 个月及产后6 个月患者性生活满意度也有提高［24］。

3 结语

随着二胎政策的开放，产后压力性尿失禁在妇女中发病率进一步增高。盆底肌锻炼、盆底电刺激和生物反馈等康复治疗在临床中已有较广泛应用，疗效明确。临床学者在诊治中重视中西医结合，多用中药口服、外治，或针灸与盆底康复治疗相结合的方法进行治疗。该病的中医病因病机制论明确，多是由于孕期、产时气血耗伤，肾气受损，导致膀胱失约，从而小便失禁。在治疗上以补虚为主，往往以补脾益肾、升阳固摄为治疗大法，常用补中益气汤加以补血、收涩或补肾固涩药物。针灸治疗则考虑病位病机，并结合现代解剖知识，多循足太阳膀胱经、任脉经、足少阴肾经取穴［25］；穴位也多分布在小腹部及腰骶部［26］，而起其中关元、中极、足三里、三阴交等是现代临床最常选和相互配伍的穴位［27］，能够起到调节相关神经刺激，改善盆底肌肉力量的作用。中西医综合治疗不仅能减轻尿失禁程度，减少排尿频率，对相关症状也有较好的改善效果，且较易操作，患者接受度较高，是值得临床推广的治疗方法。目前的临床研究中尚存在一些问题，如纳入试验研究的病例并非都是处于产褥期的患者，而随着产后盆底不再受到妊娠影响，盆底功能可部分自行恢复，故临床研究中产后时间会对结果产生影响。并且，随着预防盆底功能障碍性疾病理念的更新，可以从孕时、产时、产后3个时间段进行干预，可进行前瞻性的临床研究。同时，中医药对产后尿失禁的具体作用机制及环节也有待于进一步探讨。