妇产科病案首页填写与编码质量分析

田从英

（恩施市中心医院，湖北 恩施 445000）

0 引言

随着我国医疗事业的快速发展及人们的医院医疗治疗要求增高，医院社会竞争力逐渐增大，各个医院加强自身医疗水平及管理模式的优化，以期提高社会竞争力[1]。如今医院重视信息化管理模式，提高管理效率，其中病案作为记录患者疾病发生、发展、转归及相关医疗活动过程的记录，对其的管理极为重要，而病案首页填写的规范性及完整性备受重视，但在实际情况中存在填写错误情况，如病案号码错误、诊断选择不当、手术级别选择不正确等，降低病案首页填写与编码质量，对医院社会形象造成较大影响，甚至危害后续治疗，因此需针对性提出可靠的改进管理措施[2]。为此，本次研究对改进质量管理应用在妇产科病案管理中对首页填写与编码质量作用进行探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料.选择本院于2017 年1 月至2018 年1 月期间本院妇产科接收患者240 例作为对照组，选择2018 年2 月至2019 年2 月期间妇产科接收患者240 例作为观察组。对照组患者年龄22-41 岁，平均（30.42±2.03）岁，住院时间3-18 d，平均（10.03±2.24）d。观察组患者年龄22-40 岁，平均（30.08±2.12）岁，住院时间3-19 d，平均（10.15±2.37）d。两组基本资料比较无统计学意义，P>0.05。

1.2 管理方法。2017 年1 月至2018 年1 月期间本院妇产科为常规管理模式，未专门针对病案采用任何质量管理措施。2018 年2 月至2019 年2 月期间落实改进质量管理模式，强化病案首页审核工作、提高病案首页的监控及构建完善的病案管理制度，如下：①临床医师依据规范制度完成病案首页信息的填写，重视对其的责任制教育，确保其保持高度责任心，以真实、规范及完整的信息进行填写，如诊断、手术名称等[3]。此外需重视对编码人员的教育，确保其充分掌握临床治疗手段，如妇产科常见疾病为子宫肿瘤，可采用全子宫切除术、次广泛性子宫切除术、根治性子宫切除术、超根治性子宫切除术等，能够准确编码，避免出现错误，同时还需掌握一定妇产科临床知识，能过对病案首页信息进行完善，若发现无法明确内容需及时与临床医师沟通，尽早修整，保证病案首页信息的真实性和准确性。②病案首页信息填写完成后需进行检查和审核，需经历质控医师、科室主任及质控护士等多重审核，最后进入病案管理科室。病案管理科室定期检查，若发现问题需进行反馈，提出纠正意见，若统一医师或科室重复错误，需进行处罚。设置电子档案首页内容为必填，若漏填或错填需处罚。③明确划分病案首页填写责任制度，确保医师、管理人员均明确自身责任，并制定规范填写制度，确保填写有据可依，避免出现填写不规范情况。制定评估体系及指标，明确病案首页填写是否完成、是否及时及是否正确，尽早判断，及时发现问题尽早处理。

1.3 观察指标。观察两组患者病案首页填写问题发生情况，包含病案号码错误、诊断选择错误、手术级别选择错误、药物过敏数字错位、入出院信息错误等。

1.4 统计学处理。利用统计学软件SPSS 17.0 进行处理，计数资料以%进行表示，采用χ2检验，差异有统计学意义为P<0.05。

2 结果

分析表1 可知，观察组病案号码错误、诊断选择错误、手术级别选择错误、药物过敏数字错位、入出院信息错误等发生率低于对照组，组间比较有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组患者病案首页填写问题发生情况比较[n（%）]

3 讨论

如今医院对病案质量管理越来越重视，其中病案首页填写错误问题频繁发生，降低编码质量，影响医院整体管理质量，难以提高社会竞争力[4]。导致病案首页填写错误问题发生原因较多，其中医院对该问题不重视，医护人员也会对病案首页填写不重视，而且医护工作繁琐、复杂，很容易疏忽，导致填写不规范、不准确，影响医疗信息的完整性，甚至引起医患纠纷[5]。部分患者可能出现隐瞒信息问题，未能提供正确的工作单位、户口地址等，导致填写错误。而针对性落实改进质量管理措施，重视规范医师病案填写能力与编码能力，可减少填写错误的发生。本次研究结果显示观察组病案号码错误、诊断选择错误、手术级别选择错误、药物过敏数字错位、入出院信息错误等发生率低于对照组，组间比较有统计学意义（P<0.05），提示实施改进质量管理模式对减少病案首页填写问题发生有积极作用，提高妇产科病案管理中对首页填写与编码质量，管理价值较高。

综上所述，改进质量管理应用在妇产科病案管理中对首页填写与编码质量中有较高价值，值得推广。