超声引导下经皮血管腔内成形术治疗动静脉内瘘狭窄/闭塞的基层医院临床应用探讨

汪黎明，张 余，唐 林

（重庆市第五人民医院，重庆 400062）

血液透析是晚期肾脏病患者最有效的治疗方式，也是维持患者生存的重要手段。动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）狭窄的患者，内瘘通畅率降低，导致透析流量不足，这将直接影响到患者血液透析质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年6月～2019年2月重庆市第五人民医院收治的11例AVF功能不良患者资料，共行12次PTA治疗，其中1例为首次PTA术后4月因内膜增生导致内瘘再狭窄行第二次PTA治疗。彩超检查提示所有患者均为内膜增生伴血栓形成致管腔不同程度狭窄，5例患者因狭窄部位血栓形成致管腔闭塞。11例患者中男性6例，女性5例，年龄40～74岁；其中2例患者临床及超声检查评估提示内瘘成熟不良。

1.2 方法

采用M9便携式彩色超声诊断仪进行术前评估及术中引导。局麻后在超声引导下行前臂或上臂段头静脉逆行穿刺，穿刺点距狭窄部位6 cm以上。穿刺成功后置入6F导管鞘，常规给予肝素3000单位后引入超滑导丝，超声监控下通过狭窄段。若导丝无法通过狭窄段，可在导丝引导下使用单弯导管支撑通过狭窄部位。然后将导丝头端置于狭窄部位远端，根据AVF狭窄部位两端正常管腔内径测值（一般选择大于两端正常管径1 mm球囊导管），交换引入合适球囊导管，在彩超监视下将球囊送至狭窄部位。外接压力泵缓慢加压扩张球囊，直至狭窄段球囊切迹“束腰征”消失，继续保持扩张时间为20～30秒。释放压力后观察，若狭窄段管腔扩张不良，视情况可反复多次（一般2～3次）对狭窄段再次扩张，直至狭窄消失、血流通畅。术毕拔出导管鞘，确保震颤、搏动良好情况下，使用透析止血带稍加压包扎30分钟，术后常规使用低分子肝素4100单位Q12h皮下注射抗凝治疗3～5天。术后1～3 d复查超声评估PTA疗效[1]。

1.3 疗效判断标准

对比手术前后内瘘处震颤、杂音改变情况，记录术后透析开始时间及流量，复查彩超观察官腔及血流通过情况。以震颤、杂音恢复，彩超提示管腔内径较前增大，血流通过良好，并达到透析所需流量作为临床成功的判断标准。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。采用中位数（四分位数间距）进行描述，比较采用Wilcoxon符号秩检验。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床症状体征对比

12例次PTA手术中，术前内瘘处震颤、杂音减弱7例，消失5例；术后均较前增强。

2.2 彩超检查对比

12例次PTA手术中，术前彩超检查提示管腔不同程度狭窄7例，血栓形成导致闭塞5例；术后1～3天复查彩超提示：11例管腔内血流充盈良好，未见明显血栓；1例少许附壁血栓，术后使用尿激酶溶栓治疗3天，复查彩超未见明显血栓。所有患者PTA后AVF狭窄部位均较前增大，差异有统计学意义（P＜0.002），见表1。

表1 PTA手术前后AVF狭窄部位内径比较

2.3 透析情况

12例次PTA手术中，7例在术后24小时内经内瘘正常透析，3例在术后1周内经内瘘正常透析，2例AVF成熟不良患者在PTA术后3个月内经内瘘正常透析。

术后12例次PTA手术患者经AVF透析血流量均较前增加，差异有统计学意义（P＜0.002），见表2。

表2 PTA手术前后经AVF透析血流量比较

3 讨 论

经皮血管腔内成形术是在影像设备引导下经皮穿刺，视患者病变血管情况行球囊扩张或支架植入，部分辅以置管溶栓术、机械性血栓清除术等。因其手术风险低及可重复性，在临床应用中具有很大的优势。文献报道显示介入治疗急性动静脉内瘘狭窄的成功率可达到90%以上，同时PTA因其安全性和有效性，近年来已成为一线治疗方案[2]。

既往介入治疗AVF狭窄/闭塞主要是在DSA引导下进行，但DSA存在电离辐射，对患者及医护人员都会产生一定的损害。由于AVF位置表浅，超声设备能清晰显示血管情况，这为超声引导下介入治疗提供了新的选择。在本组行PTA治疗的所有12例次手术中，均取得了理想的疗效，有效率达100%。所有患者均使用彩超实时监测患者内瘘吻合口及两端的血管内径、管壁厚度、血流速度及方向等情况。同时也可清晰的显示出管腔及部分静脉瓣膜，追踪导丝导管通过情况，有效的减少对患者血管壁及瓣膜的损伤，降低并发症的发生率。由于术后受血管回缩、内膜增生及炎性刺激等影响，在血管重建后，AVF瘘口或静脉流出道仍会再次出现狭窄/闭塞。Bountouris等[4]使用PTA方式治疗AVF狭窄随访发现，PTA治疗AVF狭窄术后6个月开放率达61%，针对再狭窄发生患者行再次PTA术后6个月，AVF开放率高达89%。多项研究表明应用切割球囊、药物洗脱球囊以及新型VascuTrakTM球囊在治疗AVF狭窄/闭塞上可取得较好的近中期通畅率，可以在一定程度上减少介入干预治疗频次，具有临床推广应用价值。

总之，反复穿刺及局部血管内膜增生将在透析病人的病程中不断反复发生，那么针对AVF狭窄/闭塞的治疗就需要反复进行。我国透析病人数量巨大，更多患者需要在基层医院进行日常透析治疗。透析患者在出现AVF狭窄时如能就近就医，及时再通内瘘血管，有助于减少中心静脉置管率并降低医疗费用。相对于DSA引导下PTA手术，超声引导下PTA手术不需要昂贵的DSA设备及较高技术准入要求，也没有电离辐射损伤，相关操作人员经短期培训后均较容易上手，在基层医院有很大的推广意义。