卵巢癌腹腔镜下大网膜切除术的改良*

文仲勇 王 帅 林静霞 苏惠文 黄 浩

(南方医科大学附属南海医院妇科，佛山 528000)

卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤之一，患病率次于宫颈癌、子宫内膜癌，但病死率居首。目前，卵巢癌的标准治疗方法是手术治疗、化疗及维持治疗。手术治疗要求尽量达到肉眼无病灶残留的原则，以提高患者的术后生存，手术方式有开腹手术、腹腔镜手术。腹腔镜手术具有微创、恢复快、住院时间短、美观等优点。我科属于卫生部妇科内镜Ⅳ级手术培训基地，部分卵巢癌患者经过充分评估后采用腹腔镜手术。由于妇科手术常规是在盆腔进行，操作和术野是正向的，大网膜位于上腹腔，切除大网膜时常常因反向操作而显得困难。为降低手术难度和减少并发症，2017年1月～2018年12月我科对32例腹腔镜Ⅰa～Ⅲc期卵巢癌手术中大网膜切除的方法进行改良，并与同期26例常规大网膜切除进行比较，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究58例，年龄32～78岁。就诊原因：盆腔包块48例，腹胀、食欲下降10例。根据患者就诊顺序分组，手术间腹腔镜监视系统不足2套时将对照组患者调整到研究组。32例行改良式大网膜切除术(研究组)，年龄35～78岁，平均58.0岁；肿瘤直径7～11 cm，平均8.6 cm。26例行常规方式大网膜切除(对照组)，年龄32～73岁，平均56.0岁；肿瘤直径5～11 cm，平均8.5 cm。MRI示盆腔肿瘤呈囊实性改变，多房，有分隔或有乳头状突起，血供丰富，44例(Ⅲ期)腹膜、肠系膜和大网膜不规则结节。58例术前均常规行心脏彩超、下肢静脉血管超声和胃镜、肠镜检查，以了解患者的基本情况，是否可以耐受手术以及排除消化道来源的恶性肿瘤(所有患者心脏射血指数均>60%可耐受手术，均未见消化道恶性肿瘤，研究组陈旧性下肢静脉血栓1例)。58例CA125升高，74～4228 IU/ml(我院正常值<35 IU/ml)，11例CA199升高，190～8887 IU/ml(我院正常值<37 IU/ml)，45例HE4升高(180～>1500 pmol/L(我院正常值<150 pmol/L)。研究组有腹部手术史3例(剖宫产1例，肌瘤剔除1例，阑尾切除1例)。对照组有腹部手术史4例(剖宫产3例，卵巢囊肿手术史1例)。2组一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：①肿瘤直径最大≤12 cm；②肿瘤无肝脏、脾脏、肠管实质性深部转移，不需要联合器官切除；③无合并严重内科疾病，可以耐受手术。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 设备仪器 德国Storz高清腹腔镜系统、超声刀、艾尔博电工作平台、举宫杯等。

1.2.2 手术方法 卵巢癌手术方法见文献[1]。术中进行快速冰冻检查，病理均为卵巢恶性肿瘤。腹腔镜下进行Fagotti评分[2]，评分<8分行腹腔镜下卵巢癌分期术或卵巢癌减灭术[2，3]，评分≥8分给予紫杉醇+卡铂新辅助化疗2～3个疗程。盆腹腔淋巴结切除后，袋装标本。子宫周围韧带、血管凝切后，在离断阴道前行大网膜切除术。研究组大网膜切除改进方法：靠左侧第7肋缘高于入镜孔水平2～3 cm增加一穿刺孔(5 mm)。头低位，将大网膜上翻，选择第2、5操作孔从横结肠中部向右侧切开大网膜系膜直到结肠肝曲，然后头高位下拉大网膜，在胃大弯中部向右侧切开大网膜系膜(第1个“U”形切除)，然后站到助手的位置，选择第4、5操作孔切除左侧大网膜(第2个“U”形切除)，见图1。对照组：常规操作方法，不增加腹腔镜操作孔，主刀站在患者两腿之间，选择第3、4操作孔将大网膜上翻后沿横结肠水平切开大网膜系膜，然后改头高位下拉大网膜，沿胃大弯切开大网膜系膜，相当于2个“—”形。

1.3 观察指标

手术时间(从手术转向腹腔调节体位及暴露网膜时开始，到大网膜完全切除)、术中出血量(切除大网膜期间负压吸引瓶容量的变化,切除大网膜时不冲洗，避免计量不准确)、切除大网膜并发症、术后住院时间。出血量的计算。

1.4 统计学处理

2 结果

研究组手术时间明显短于对照组(P<0.05)，2组出血量和并发症发生率差异无显著性(P>0.05),见表2。2组均在腹腔镜下完成手术，无严重并发症，研究组1例脾门血管分支出血，止血后脾后端上缘出现约2 cm×3 cm的缺血改变(图2)，对照组1例术中横结肠浆膜层损伤，镜下3-0可吸收线缝合。所有患者术后康复理想，药物有效止痛下术后第1天下床活动，术后7～10 d出院。

3 讨论

3.1 卵巢癌腹腔镜手术指征

妇科腹腔镜手术的发展，经历了从良性肿瘤到恶性肿瘤，2015年美国NCCN指南首次提出腹腔镜可用于卵巢癌的手术分期和减瘤术，但如果腹腔镜下减瘤术不理想，必须中转开腹[4],因为卵巢癌预后与手术中肿瘤的切净率密切相关。卵巢癌手术复杂多样，术前临床影像很难完全准确评估，故临床上出现一系列晚期卵巢癌手术评估模型用来预测理想

图1 ①腹腔镜入镜孔；②和③主刀操作孔；④助手操作孔；⑤切大网膜时新增加的操作孔 图2 脾后端上缘缺血样改变

表2 2组术中情况比较

*Fisher精确检验

或非理想肿瘤细胞减灭的可能性，并指导手术入路的选择[5～7]。腹腔镜手术需要追求肿瘤的切净性，手术过程中需要注意无瘤原则[8～10]。我科2008年开始对卵巢癌进行腹腔镜手术尝试，晚期患者进行腹腔镜探查，参考Fagotti评分[9]以指导腹腔镜或开腹完成手术，既避免盲目开腹可能导致的“开-关”手术，又能较好地保证腹腔镜下满意的减瘤术。如果 Fagotti 评分≥8 分，腹腔镜下能够完成满意肿瘤细胞减灭术的机率<60%[11]。经过临床的探索，我科卵巢癌腹腔镜手术指征及处理流程是：①肿瘤最大直径≤12 cm的可疑卵巢癌患者，腹腔镜下探查，病理活检明确诊断，然后进行Fagotti评分；②Fagotti评分<8分，肿瘤无肝脏、脾脏、肠管转移，无需联合器官切除时直接腹腔镜下完成肿瘤减灭术；③若合并大量腹水或肿瘤较为固定，将腹水冲吸干净后腹腔化疗(新辅助化疗2～4疗程)。经过严格选择的卵巢癌患者，腹腔镜手术能达到满意的减瘤效果，手术安全、可行。此外，在满意的腹腔镜肿瘤减灭术后患者康复快，可尽早化疗，有利于肿瘤的控制[12]。

3.2 大网膜切除的经验体会

腹腔镜下切除大网膜属于卵巢癌的部分手术，但该术式同属于腹腔镜四级手术[13]，手术难度较大。手术能否操作顺利，穿刺孔的选择至关重要。由于手术需要同时兼顾盆腔及上腹腔的器官切除，操作孔过高或过低会顾此失彼增加手术难度。常规的第一穿刺孔我们选择脐与剑突连线中点。主刀右手操作孔平脐旁开3～4 cm，左手操作孔低于右手操作孔约一掌的距离。助手单孔操作，在右下腹麦氏点附近。对照组切除大网膜的方法是我们的常规方法，主刀站在患者两腿之间操作，如果监视器一直放在患者的一侧，主刀需要扭头操作，感觉图像是反向的，助手常常难以准确到位。或者增用宫腔镜的监视器，放至患者头部，扶镜及操作均由下向上进行，图像及空间操作都是正向的，但每次都需要护士调整台车，拔插电源，费时且容易出现设备故障，且接多一个监视屏在患者头部，距离偏远，图像偏小，手术操作感觉深远。我们对切除大网膜方法进行改良，在患者左侧肋缘增加一操作孔，主刀及各助手的站位均不变，2个“U”形切大网膜，镜下图像及操作是正向的，省时省力(手术时间短，P<0.05)，同时避免设备调整时可能出现的故障。腹腔镜下切除大网膜为减少术中的脏器损伤，超声刀不能过于贴近横结肠、胃大弯及脾门区切除网膜，以免切割或止血时能量器械的热渗透损伤，离正常器官表面0.5～1 cm切除大网膜较为安全。本研究1例肠损伤、1例脾脏局部缺血损伤，是切除时过于贴近横结肠和脾脏所致，经镜下缝合、止血即可，均无需中转开腹。脾脏局部损伤的患者术后表现为左季肋区隐痛，止痛治疗后好转。遇到网膜粘连、挛缩时，需要逐层先把网膜的粘连带分开，钝锐性结合，避免大把钳夹切除。同时，体位的调整也是非常关键的，沿横结肠切除网膜采用头低位，沿胃大弯切除大网膜采用头高位，在肝曲及脾曲位置操作时侧方位等都有利于充

分暴露。由上可见，腹壁加孔改良式大网膜切除术简单、安全，对于手术室偏小、手术间监视器配置不足的医院是一种可选择的手术方式。