床旁端坐法对脑卒中患者机械通气效果的影响

周玉华

新乡医学院第三附属医院 重症医学科,河南 新乡453003

脑卒中发病后并发呼吸功能不全,有时需辅助进行机械通气治疗以改善预后[1]。但长时间的机械通气不仅会增加住院时间和医疗费用,还会因卧床时间较长导致相关不良情况的发生[2]。有专家指出,早期活动能够增加患者的肌肉力量,维持血流动力学稳定,缩短康复时间[3]。床旁端坐属于早期活动的一种,有利于膈肌下降,为机械通气和病情监测提供了有利条件,还能够改善ICU获得性衰弱情况[4]。我院在此方面积累了一些经验,本文分析床旁端坐法对脑卒中患者机械通气效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1月至12月在我院ICU接受机械通气治疗的120例重症脑卒中患者纳入本次研究,按照随机数字表对照法分为两组,每组60例。观察组,男性38例,女性22例,年龄45～76岁,平均年龄(61.17±6.85)岁;发病类型:脑出血19例,脑梗死28例,多发性脑梗死13例;急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ评分):(21.27±4.12)分。对照组,男性39例,女性21例,年龄为45～76岁,平均年龄(61.04±6.91)岁;发病类型:脑出血18例,脑梗死31例,多发性脑梗死11例;APACHEⅡ评分:(21.31±4.22)分。两组患者的上述基线资料无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 纳入和排除标准

1) 纳入标准:符合《脑血管病手册》[5]中脑卒中诊断标准,且经MRI、CT等影像检查确诊;脑卒中初次发病;发病至入院时间＜24 h,且在24 h内出现呼吸功能不全需辅助呼吸机治疗;家属签署知情同意书。

2) 排除标准:有全身出血性疾病或出血倾向者;合并气胸、纵膈气肿或大量胸腔积液未引流者;低血容量休克者;合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者;有精神疾病或交流障碍者;依从性非常差无法配合完成相关操作或中途退出本次研究者。

1.3 方法

两组患者均根据病情予以早期机械通气治疗,期间密切监控患者生命体征变化。

对照组机械通气期间接受常规护理,包括维持病房洁净舒适、温度湿度适宜,以及呼吸机使用管理、口腔清洁、气道湿化与定时吸痰、营养护理、拔管护理、并发症预防等。观察组患者在此基础上接受床旁端坐护理。

1.3.1 病情评估

由临床医师对患者的病情、身体情况、早期活动耐受度、实施床旁端坐的风险等进行评估,以此作为开始实施床旁端坐护理的依据。

1.3.2 实施前准备

1) 整理设备和管路。摆放呼吸机及相关检测设备在合适位置,整理相关管路,避免在进行床旁端坐时牵拉管路。

2) 物品准备。在床旁放置轮椅,铺盖棉被,调整轮椅的踏板及头枕位置等,保持患者舒适度良好。

3) 吸痰。实施前充分吸痰,避免床旁端坐活动期间出现呛咳。

1.3.3 床旁端坐实施

1) 床上坐起。护士协助患者在床上坐起,注意避免牵拉管路。30 s后开始进行床上主动、被动关节活动,持续15 min。

2) 床边端坐。护士协助患者端坐在床边,保持双腿下垂,维持30 s。

3) 床旁站立。在护士搀扶下患者逐步站立于床旁,转体面对病床,保持30 s。注意帮助患者支撑腰部、稳住重心。

4) 轮椅端坐。将轮椅推至患者背后,关闭轮椅刹车避免移动;协助患者安坐于轮椅,端坐30～60 min。

5) 返回病床。协助患者在轮椅上站起,维持30 s后搀扶患者转体背向病床;协助患者端坐床边,维持30 s。之后,帮助患者仰卧于病床,摆放为舒适半卧位。床旁端坐全程密切观察心电监护仪及呼吸机参数变化,明确患者是否耐受,再进行下一步动作;确保管路无牵拉或脱落,保障患者安全。若出现突然不稳定的情况,及时暂停活动,次日进行评估后方可再次实施。

1.4 观察指标

比较两组患者护理干预前后血气分析指标包括动脉血氧分压PaO2、动脉血二氧化碳分压PaCO2、动脉血氧饱和度Sp O2的检测结果,以及APACHEⅡ评分变化情况、机械通气时间、ICU住院时间、脱机后30 min氧合指数(PaO2/吸入氧浓度)、ICU获得性衰弱发生率、不良事件(体位性低血压、呼吸机相关性肺炎、死亡)发生率、撤机效果(撤机成功、24 h再插管)。

APACHE Ⅱ评分[6]涉及急性生理评分(12项生理参数)、年龄评分和慢性健康评分3方面,最高分为71分。重症≥15分,非重症＜15分,评分越低表示ICU患者病情和预后越好。

撤机成功判断依据:停机后24～48 h未出现呼吸窘迫、酸中毒或低氧血症,心率、呼吸未见异常,患者自感舒适。

1.5 统计学分析

使用SPSS 22.0处理数据,计量数据表示为(),计数数据表示为n(%),组内组间比较采用t检验或χ2检验,P＜0.05表示差异显著。

表1 护理干预前后血气分析指标检测结果及APACHEⅡ评分(±s)

表1 护理干预前后血气分析指标检测结果及APACHEⅡ评分(±s)

△与同组护理前对比,P＜0.05;*与对照组对比,P＜0.05

表2 两组机械通气时间、ICU住院时间及脱机后30min氧合指数对比(±s)

表2 两组机械通气时间、ICU住院时间及脱机后30min氧合指数对比(±s)

*与对照组对比,P＜0.05

表3 ICU获得性衰弱发生率、不良事件发生率及撤机效果n(%)

2 结果

2.1 护理干预前后血气分析指标检测结果及APACHE Ⅱ评分对比

两组护理后PaO2、Sp O2检测结果均高于同组护理前,PaCO2检测结果及APACHE Ⅱ评分均低于同组护理前,组内对比差异显著(P＜0.05);观察组护理后PaO2、Sp O2检测结果均高于对照组,PaCO2检测结果及APACHE Ⅱ评分均低于对照组,组间对比差异显著(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组机械通气时间、ICU住院时间及脱机后30 min氧合指数对比

观察组机械通气时间、ICU住院时间均低于对照组,组间对比差异显著(P＜0.05);两组脱机后30 min氧合指数对比,组间差异不显著(P＞0.05)。见表2。

2.3 ICU获得性衰弱发生率、不良事件发生率及撤机效果对比

观察组ICU获得性衰弱、呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组,撤机成功率高于对照组,组间对比差异显著(P＜0.05);两组体位性低血压发生率、死亡率及24 h再插管率对比,组间差异不显著(P＞0.05)。见表3。

3 讨论

脑卒中是临床常见的脑血管意外,多见于老年人群[7-8],是一种病因复杂、起病急骤、死亡率和致残率高的脑血管病变[9]。因病情重或合并心肺疾病等原因,患者常出现呼吸功能不全,有时需及时予以机械通气治疗以解除通气功能不良并保障气体交换,避免机体代谢供氧量不足引起多种不良后果,提高患者的生存率[10]。科学有效的护理干预是影响机械通气效果的重要因素之一,如何通过护理干预提高患者在机械通气期间的获益是临床研究的热点。

近几年,越来越多的文献报道指出,科学的体位护理对机械通气效果有明显影响。陈宇等[11]的研究表明,不同体位下机械通气可对肺组织通气的重新分布产生影响,患者呼吸机撤机成功率也有一定差异。临床研究表明,在重力影响下患者取仰卧位时背部肺组织血流较多,前胸至后背存在胸腔压力梯度,肺压力受影响也相应减少,背部肺组织发生闭陷情况,从而导致患者通气不畅,致使通气、血流的比例失去平衡[12]。但更改为床旁端坐位时,重力可使纵隔位于胸腔下部,在胸骨部位施重,从而改善机械通气增加动态潮气量,减少形成动态肺过度充气的情况,同时使呼吸肌疲劳得以缓解。床旁端坐还可促进痰液排出、降低呼吸负荷、避免误吸或反流,有利于降低呼吸机相关性肺炎的发生风险[13]。王玉光等[14]的研究也指出,重症急性胰腺炎机械通气患者采取床旁端坐护理在缩短机械通气时间和ICU住院时间、降低不良事件风险中有显著效果。本研究结果也显示,观察组护理后PaO2、Sp O2检测结果均高于对照组,PaCO2检测结果及APACHEⅡ评分均低于对照组,且观察组呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组,撤机成功率高于对照组,也证实了床旁端坐的显著优势,与上述研究报道相符。

ICU获得性衰弱是指患者长时间机械通气和卧床导致的肌肉肌力下降、功能减退等综合问题。床旁端坐能够在患者从床上到轮椅这一过程中调动患者的肌肉功能,缓解其神经肌肉功能失调症状,有效降低了ICU获得性衰弱的发生风险[15-16]。本研究结果也显示,观察组ICU获得性衰弱发生率低于对照组,证实了这一点。有研究报道指出,机械通气患者常处于制动和镇静的状态下,导致肺功能有所下降,不仅气道分泌物排出能力下降,而且背部肺区易出现肺水肿和肺不张症状,导致通气功能受到抑制,加剧了患者对机械通气的依赖性,导致机械通气时间较长[17]。有专家指出,通过床旁端坐法能够锻炼患者的膈肌功能、提升通气功能、改善呼吸状态,促进了痰液排出和血流动力学指标稳定,有利于缩短机械通气时间,促进患者康复[18]。本研究中观察组机械通气时间、ICU住院时间均低于对照组,也证实了这一点,与上述研究报道相符。

另外在应用安全性方面,经过实施前的有效风险评估和实施期间的密切监控,观察组仅出现1例体位性低血压,在立即采取平卧休息和补液后恢复正常,未造成其他明显的不良情况。同时,床旁端坐法实施也较为简单,患者获益较多。在护理人力资源充足的前提下,值得推广。

综上所述,床旁端坐法能够提高脑卒中患者机械通气效果,改善患者预后,值得临床推荐。