体质指数对尿毒症腹膜透析患者生存状况的影响

梁素忍郭志玲胡 昭常 洁刘俊英郭佳音陈豫闽李 飞董少卿 贾国强

1.河南科技大学第一附属医院 肾内科,河南 洛阳 471000;2.山东大学齐鲁医院 肾内科,济南250012

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是有效治疗尿毒症方法之一。随着PD技术的创新,尿毒症患者生存期已明显延长,临床上对尿毒症患者的治疗重点除维持患者的生命、缓解患者的症状外,更加关注患者的生存质量[1]。持续性PD会导致患者出现营养不良、体质量下降等问题,其主要是由于蛋白质摄入不足、腹膜处于高运作状态、透析不充分及炎症等因素所致[2-3]。营养不良会导致患者出现感染、心脑血管疾病等并发症,严重影响患者的生存质量,而患者的体质指数(BMI)与营养状况成正相关性[4]。有研究认为,体质指数与机体肌肉容积、脂肪组织含量成正比,会对尿毒症患者的并发症和透析疗效造成影响。多方研究[5-7]均已证实,随着腹透患者BMI的升高,其死亡风险呈现降低趋势。本研究通过回顾性分析,探讨体质指数对PD患者预后的影响,为临床指导不同BMI腹透患者的治疗和随访提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

有针对性地选取2015年12月至2016年12月在我院就诊的尿毒症PD患者82例,其中男性47例、女性35例,年龄23～79岁,平均年龄(48.17±13.38)岁。所有患者均为持续非卧床PD,持续透析时间6 mon(至2019年12月),平均(2.18±0.85)年。原发病中,原发性肾小球疾病32例,糖尿病肾病18例,高血压肾病12例,多囊肾12例,其他疾病8例。

1.2 分组设计

总研究样本82例,其BMI分布为17～29 kg·m-2。经与统计人员会商,拟分为3个水平组进行比较。考虑到样本量分布须相对均匀,各水平组亦需拉开一定差距,最终设计为:A组(BMI＜20 kg·m-2、B组(20 kg·m-2≤BMI＜25 kg·m-2)、C组(BMI≥25 kg·m-2)。3组的样本量分别为A组27人、B组36人、C组19人,患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 纳入与排除

1.3.1 纳入标准

①规律透析大于3 mon;②行持续性非卧床腹膜透析(CAPD)治疗,透析剂量6～8 L·d-1;③思维清楚,交流顺畅,能自行完成问卷问题;④能够独立行走;⑤无明显急性呼吸衰竭、脑血管疾病后遗症、精神失常等影响行为能力的疾病;⑥自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准

①近期患有心脑血管疾病(如急性冠脉综合征、新出现的心律失常、心衰、脑血管意外及外周血管栓塞性疾病);②患有恶性肿瘤、精神失常及妊娠其他疾病;③近期使用其他药物进行治疗(如激素、免疫抑制剂、胰岛素或胰岛素增敏剂等药物);④患有糖尿病;⑤患者无合并急性感染性疾病、未控制高血压(收缩压＞180 mm Hg,舒张压＞100 mm Hg)及严重贫血(血红蛋白＜80 g·L-1)。

1.4 观测指标

试验前测定腹透患者净身高、体质量,按BMI=体质量/身高2计算患者体质指数,对所有患者进行3年随访。随访过程中,出现死亡、采取肾移植治疗、转为血液透析或停止腹膜透析治疗等情况的患者一并归入截尾数据进行统计。

记录患者的体质指数分布情况并分组。根据不同组别记录患者的住院时间、随访3年内死亡率、随访期间并发症(主要包括心血管疾病、感染、腹膜炎等症状)发生率等数据,观察分析各组患者的预后效果。同时记录患者白蛋白(ALB)、C反应蛋白(CRP)、尿素清除指数(Kt/V)及血红蛋白(Hb)的详细数据,通过Pearson分析体质指数与各变量之间的相关性。

1.5 统计分析

使用SPSS 23.0进行研究资料分析。观测资料中的计量数据,均通过正态性检验,以(MEAN±SD)描述。多组间的比较为单因素方差分析(统计量为F)+两两比较LSD-t检验(统计量LSD-t)。计数资料以例数及率描述。多组间比较为整体+分割卡方检验(统计量为χ2)。此外,相关分析为Pearson相关检验或Spearman相关检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者的体质指数分布及各种指标

82例患者中C组患者的BMI均值为(26.5±1.3),占比23.1%;A组患者的BMI均值为(18.8±1.1),占比32.7%。尿毒症腹膜透析患者低体质指数患者占比是高体质指数的1.4倍。此外,几种重要的化验指标比较均有显著性差异,见表1。

2.2 不同BMI分组腹透患者死亡率比较

3组患者中,A组患者死亡率最高,占比为51.9%,C组患者死亡率次之,占比为47.3%,B组患者死亡率最低,占比为19.4%。对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 82例患者的体质指数分布及各种指标比较

表2 3组腹透患者死亡率对比表

表3 3组患者并发症、住院时间对比表

2.3 3组患者术后并发症、住院时间比较

如表3所示,3组患者中,C组患者平均住院天数最多为(43.4±3.1)d,A组患者次之为(42.8±3.4)d,B组患者住院天数最低为(38.1±2.8)d,对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。在患者并发症发生率方面,C组患者最高,达59.3%。A、B组患者并发症发生率略低,对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 所有患者BMI与相关变量的相关性分析

Pearson分析结果如表4所示:腹透患者的BMI与CRP、ALB及Hb呈正相关(P＜0.05),而与Kt/V呈负相关(P＜0.05)。相关数据散点图见图1。

表4 患者BMI与相关变量的相关性分析

图1 BMI和有关指标的相关数据散点图(n=82)

3 讨论

尿毒症是一种针对肾功能的进行性衰竭,同时也是以细胞因子驱动为特征的全身慢性微炎症反应[8]。微炎症反应的诱发因素主要包括非透析因素(如清除炎症因子下降、容量超负荷及免疫功能障碍等并发症)和透析本身因素(如透析膜的生物相容性、透析液的纯度和质量、各种永久性植管感染、患者的腹膜暴露、透析液存在增塑剂、隧道口和瘘管的易感染性及透析液感染等)[9]。尿毒症在透析治疗过程中容易造成营养不良,其中35%的腹透患者会出现不同程度的营养不良[10]。

腹膜透析(PD)具有透析效率高、对残余肾功能影响小及生存质量高等优点,已作为终末期肾脏疾病患者的长期维持治疗模式[11]。研究[12]发现,腹透患者营养不良、体质量下降的发生率在逐年上升。营养不良不仅会加重患者的四肢无力、精神萎靡等症状,还极大降低了患者的免疫功能,致使患者极易发生感染事件,极大提升了患者的并发症发生率及死亡率[13]。有研究[14]报道,透析患者中63%以上最终死于心脑血管等并发症疾病,而超重和肥胖是心脑血管疾病的危险因素。本研究表明,与一般体质指数的腹透患者相比,较高体质指数患者死亡率较高(P＜0.05),而低体质指数患者预后更差(P＜0.05)。研究表明,高体质指数患者罹患心血管、感染及腹膜炎等并发症发生率明显高于正常体质量者和低体质指数患者(P＜0.05),且住院天数最多,说明高体质指数患者的预后效果及生存质量较差。而一般体质指数患者住院时间最短、死亡率最低,且并发症发生率也较低,说明一般体质指数患者在预后方面具有优势,患者的生存质量较高。

因尿毒症腹膜透析患者体内坏死因子、缩胆囊素等抑制食欲因子增强,而神经肽等刺激食欲因子含量较低,患者进食量减少。肾病患者多为低蛋白饮食,限制蛋白摄入量[15-16]。该研究发现82例腹透患者的BMI与ALB及Hb呈正相关(P＜0.05),表明低体质量腹透患者死亡率较高可能与营养不良相关。血清白蛋白是腹透患者生存率的主要决定因素之一,低于正常的BMI,反映出患者机体总营养情况不良。腹透患者的BMI与CRP呈正相关(P＜0.05),而与Kt/V呈负相关(P＜0.05),也表明高体质指数腹透患者预后较差。肥胖的腹透患者在腹透过程中比正常或低体质量者对残存的肾功能损伤更大。

综上所述,低体质量尤其是高体质量肥胖者预后不佳,BMI＜20 kg·m-2及BMI≥25 kg·m-2是尿毒症腹膜透析患者死亡率及影响生存质量的危险因素。