1例扩心病合并心衰患者的心脏康复护理

杨 丽，吕 晶，杨艳群

（贵州中医药大学第二附属医院心血管内科，贵州 贵阳 550003）

扩张型心肌病又称充血型心肌病（简称扩心病），其主要表现为心脏扩大，心律失常，伴或不伴充血性心力衰竭，是心肌病中最常见的类型[1]。在常见心脏病所致心衰的治疗中，常规予以系统药物治疗，均能达到有效缓解，但扩心病所致的心衰一旦发展到显性阶段，治疗相当困难，不易缓解，需反复住院，病死率高[2]。有关文献报道：扩张型心肌病心衰患者任何阶段都有可能导致死亡，并且存活率低，5年存活率为60%[3-4]。为改善扩心病合并心衰患者医疗结局，提高护理质量，现将我院一例扩心病并发心衰患者从2014年-2017年住院期间的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 基本情况

患者，男，33岁，2014年因受凉出现鼻塞、流涕、无咳嗽、咯痰、无胸闷、呼吸困难等其他症状，未予重视诊治，上述症状持续约1月后出现胸闷、心悸、气促，活动后尤甚。遂就诊于我院我科CCU，期间经相关检查明确诊断为“扩张型心肌病伴心力衰竭“，反复住院，心脏彩超结果回示：LA最大值达65mm，EF最小值达23%。左房、左室增大。24小时动态心电图结果显示：频发室早，室性早搏总数最多达36345次。从2014年～2016年期间利用常规“强心、利尿消肿、营养心肌”等治疗后未明显好转遂于2016年12月30日就诊我科在常规治疗的基础上进行心脏康复36次系统治疗。

1.2 整体评估

（1）危险因素

高血压、高血脂，BMI 26.84，腹围 94cm，喜油腻饮食，久坐不动。

（2）躯体化症状自评量表（SSS）评分为43分属中度。

（3）焦虑/抑郁自评量表（SAS/SDS）评估：SAS为47分，SDS为43分存在轻度焦虑、抑郁。

2 护理要点

2.1 心肺运动试验（CPET）—个性化运动处方

心肺运动试验（CPET）是一种可以通过测量气道内的气体交换而同步评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激反应情况的一种临床试验。该检测方法在测量气体交换的同时，还测量心电图、心率、血压等指标[5]。CPET是将心与肺作为整体，无创、定量而客观地评价心肺储备功能的科学工具，目前已成为国际上用于评价心肺储备能力和心肺协调性水平的普遍且重要的临床检测手段，也是心脏康复中开具运动处方的理论基础。

2013年ACC/AHA发布的指南指出，运动锻炼可安全有效地改善慢性心力衰竭患者心功能状态（Ⅰ级推荐，A级证据），心脏康复可改善慢性心力衰竭患者的运动能力、运动时间和生活质量，降低死亡率（Ⅱa级推荐，B级证据）[6]。运动康复训练方案即运动处方，是康复锻炼最重要的组成部分，是扩心病合并心衰患者药物和心理精神等治疗的有效补充。而扩心病合并心衰患者在心衰稳定期可运用CPET提供的代谢当量METs、无氧阈、静息、运动心率等制定安全、有效、个性化的运动处方。

2.2 运动康复处方

运动第一阶段-第一个月（12次） 运动第二阶段-第二个月(12次) 运动第三阶段-第三个月运动康复目标：酵解体内糖分，消耗体内脂肪，增强和改善心肺功能，预防骨质疏松，调节心理和精神状态增加心脏血流灌注，改善心肌氧供平衡，保护关节，提高身体灵活性 提高心肺功能，改善心脏微循环CPET 患者频发室早，心室率控制未完全达标，未进行CPET CPET。结果显示：运动未达到无氧阈，运动最大负荷5.5METs，最大功率126W，达预测值64%，运功过程中和运动后频发室早运动达无氧阈，无氧阈时的运动负荷为4.3METs，运动最大负荷5.4METs，最大功率130W，达预测值65%，频发室早，运动至峰值时室早逐渐减少至消失。运动频率：有氧运动每周5-7次，抗阻运动每周2-3次运动时间 10-30分钟 30-60分钟 60-90分钟靶心率 静息心率下+20次/分。 无氧阈对应心率±5次/分。 无氧阈对应心率±5次/分。Borg评分 11（轻松）－13分（稍累） 13（稍累）－14分（有点用力） 13（稍累）－14分（有点用力）有氧运动（为主）：功率踏车采用35w-55W的间歇心率模式+上肢液阻10min+划船器10min+八段锦2、抗组训练（为辅）：下拉训练器和脚蹬踏训练器，重量为15-30KG，8个为一组，每次1-2组3、平衡、柔韧训练运动强度 低强度 中低强度 中高强度运动频率 运动频率：每周3-5次 运动频率：有氧运动每周5-7次，抗阻运动每周2-3次运动方式1、有氧运动：功率踏车采用20w-40W的间歇心率模式+上肢液阻10min 2、呼吸训练操课有氧运动（为主）：功率踏车采用30w-50W的间歇心率模式+上肢液阻10min+划船器10min+八段锦2、抗组训练（为辅）：下拉训练器和脚蹬踏训练器，重量为5-15KG，8个为一组，每次1-2组3、平衡、柔韧训练

2.3 营养指导

根据患者BMI值及工作性质计算出每日所需能量1000Kcal，以低盐低脂清淡饮食为原则，适度限水，补充优质蛋白及维生素，少量多餐。

2.4 心理护理

扩心病合并心衰难完全治愈，病程长，反复住院，病人及家属承担来自病情和精神、经济的“三重”压力，病人易出现焦虑、抑郁、急躁等不良的心理反应，变得脆弱和敏感。因此在工作中，心理护理特别重要，而且不仅仅对患者，还要针对家属，根据不同的心理状态，进行个性化的心理疏导， 让家属了解扩心病合并心衰的相关知识，帮助患者树立和战胜疾病的信心，鼓励患者多倾诉、多和同病种患者交流、沟通，树立战胜疾病的心态。

3 结 果

表1 入院时与运动后心脏彩超与焦虑/抑郁自评量比较

表2 入院时与运动后BMI/腹围/SSS比较

表3 心脏康复训练前后CPET部分数据对比

4 小 结

（1）探索心脏康复护理模式 注重“双心”护理，从心理护理与心脏康复对扩心病患者进行护理，提高患者在漫长心脏康复过程中的自我效能，帮助患者获得真正意义上的“心脏康复”；使传统心脏病由“静养”向“动养”的护理模式的转变，促进患者持续健康行为的转变，减少不良事件的发生率，提高心脏康复的质量。

表4 入院时与运动后心功能分级与自觉症状

（2）改变传统护理理念 在病情恢复期或稳定期运用心脏康复新技术的护理使扩心病患者安全、有效的运动可改善病情，提高患者生活质量，减少反复住院次数，减轻经济压力，帮助患者最大程度上回归家庭与社会。

（3）个性化护理 根据心肺评估情况并结合患者学习、工作、生活环境和运动喜好等个性化特点，为患者制定易于量化实行的运动方案，帮助患者掌握正确的运动康复方法，包括呼吸功能训练、有氧运动训练、阻抗运动训练和中医养生操，以有氧运动为主，以抗阻运动为辅, 两者相结合增加运动康复效果，将现代康复运动与传统运动相结合，促进心功能恢复与生活质量的改善。

（4）分阶段护理：在实施一个心脏康复疗程（36次）的过程中，要分阶段（3-5次）的对患者进行效果评价与动态评估，根据患者的实际情况，并综合考虑患者及家属意愿，及时调整运动处方，提高患者运动的效果与运动依从性，减少并发症发生率。